Calon Santri Baru

Pesantren
ondok
AN- NUR
Jl. Sumbawa Desa Sungai Duri, Kec. Sungai Raya,
Kabupaten Bengkayang, Kal-Bar 79271

DATA DIRI CALON PESETA DIDIK DATA ORANG TUA

Data Ayah
Nama Lengkap Calon Siswa Nomor Kartu Keluarga

Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Nama Ayah :

NIK
Jenis Kelamin Masuk Formal Agama :
L P MI MTS MA Pendidikan Terakhir : 1. SD/SMP 2. SMA 3. DI/II/III 4. S1 5. S2
Lingkari salah satu
NIK Siswa (16 digit) Pekerjaan :
Alamat :

Hobi Cita-cita Jumlah

Saudara No. Hp :

Sekolah Asal DATA ORANG TUA

Data Ibu

Nomor KIP/KPS/KKS/PKH (jika ada) Nama Ibu :

NIK
Alamat siswa sekarang
Agama :
Pendidikan Terakhir : 1. SD/SMP 2. SMA 3. DI/II/III 4. S1 5. S2
Pekerjaan :
Lampirkan Berkas Berikut : Alamat :
Checklist
- Foto Kopi Akta Kelahiran atau Surat Ket. lahir
- Foto kopi KTP Kedua Orang tua/ wali No. Hp :
- Foto Kopi Ijazah
- Foto Kopi KK (Kartu Keluarga)
- Kartu Indonesia Pintar (KIP) bagi yg memiliki Rata-Rata Penghasilan Orang Tua Perbulan

Kontak Panitia : Rp.

- Ismail HM, S.Pd.I 0852 9296 7899
- Siti Fatimah, S.Pd.I 0812 3180 8776

Sungai Duri, 2022

Panitia Pendaftaran Calon Siswa/Orang tua
Santri Baru