Anda di halaman 1dari 3

5/31/22, 3:17 PM about:blank

SEKOLAH TINGGI ILMU HUKUM MANOKWARI


FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU
Tahun Akademik 2022/2023 Gelombang 1 Tahun 2022
Jalan Karya ABRI No 2 Sanggeng Manokwari - Prop. Papua Barat 98312. Tlp.(0986) 211565, Fax.(0986) 214045

Identitas
No.ID : 082199139060
No. Ujian :
Program Studi : [S1-R] [74201] Ilmu Hukum
Nama Lengkap : FARDI
Tempat Lahir : GOWA
Tanggal Lahir : 4 November 2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Pernikahan : BELUM MENIKAH
Agama : ISLAM
Jumlah Bersaudara :2
Anak Ke :2
Suku Bangsa : MAKASSAR
Kewarganegaraan : WNI

Alamat Lengkap Sekarang


Propinsi : PAPUA BARAT
Kabupaten / Kotamadya : MANOKWARI
Kecamatan : MANOKWARI BARAT
Desa / Kelurahan : SANGGENG
Alamat : SWAPEN BAHARI
Jarak Ke Kampus : 2 ± KM
Kendaraan Ke Kampus : MOTOR
Telp. :-
Fax. :-
HP : 082199139060
Email : fardydaeng@gmail.com

Alamat Lengkap Daerah


Propinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten / Kotamadya : GOWA
Kecamatan : BONTOMARANNU
Desa / Kelurahan : ROMANGLOMPOA
Alamat :-
Telp. :-
Fax. :-

Biodata Ayah
Nama : UDDIN
about:blank 1/3
5/31/22, 3:17 PM about:blank

Agama : ISLAM
Pendidikan :-
Pekerjaan : WIRASWASTA
Pangkat (Gol/Ruang) :
Instansi :-
Penghasilan : 500001-1000000
Status : HIDUP
Alamat Ayah
Propinsi : PAPUA BARAT
Kabupaten / Kotamadya : MANOKWARI
Kecamatan : MANOKWARI BARAT
Desa / Kelurahan : SANGGENG
Alamat : SWAPEN BAHARI
Kode Pos : 98312
Telepon :-
HP : 082198507850
@mail :-

Biodata Ibu
Nama : KASTURI
Agama : ISLAM
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Pangkat (Gol/Ruang) :
Instansi :-
Penghasilan : 500000
Status : HIDUP
Alamat Ibu
Propinsi : PAPUA BARAT
Kabupaten / Kotamadya : MANOKWARI
Kecamatan : MANOKWARI BARAT
Desa / Kelurahan : SANGGENG
Alamat : SWAPEN BAHARI
Kode Pos : 98312
Telepon :-
HP : 081248516488
@mail :-

Biodata Wali
Nama :-
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Pangkat (Gol/Ruang) :
Instansi :
Penghasilan :
Alamat Wali
about:blank 2/3
5/31/22, 3:17 PM about:blank

Propinsi :
Kabupaten / Kotamadya :
Kecamatan :
Desa / Kelurahan :
Alamat :
Kode Pos :
Telepon :
HP :
@mail :

Pendidikan Sekolah Dasar


Nama Sekolah Asal : SD YAPIS 01 MANOKWARI
Propinsi : PAPUA BARAT
Kabupaten / Kotamadya : MANOKWARI
Kecamatan : MANOKWARI BARAT
Desa / Kelurahan : SANGGENG

Pendidikan Sekolah Menengah Pertama


Nama Sekolah Asal : SMP NEGERI 05 MANOKWARI
Propinsi : PAPUA BARAT
Kabupaten / Kotamadya : MANOKWARI
Kecamatan : MANOKWARI TIMUR
Desa / Kelurahan : PASIR PUTIH

Pendidikan Sekolah Menengah Atas


Nama Sekolah Asal : SMA NEGERI 01 MANOKWARI
Propinsi : PAPUA BARAT
Kabupaten / Kotamadya : MANOKWARI
Kecamatan : MANOKWARI BARAT
Desa / Kelurahan : MANOKWARI BARAT

Sumber Biaya
Sumber Biaya : SENDIRI

Reff Data : |40e6b5c6346cd7bf006b47f30e1d3f0f

about:blank 3/3

Anda mungkin juga menyukai