FORM : BAA/RP-10/UPT MPR

REVISI : XXIII
TANGGAL : 26/07/2017
Nomor Formulir
04036

Semester : Ganjil, Tahun Akademik : 2021/2022

Jenjang : PROFESI

Fakultas / Akademi : Ilmu Kesehatan

Program Studi : Pendidikan Profesi Ners

Status Calon Mahasiswa : Reguler

Jalur Pendidikan : Reguler (SMA/SMK/MA)

NPM (diisi oleh petugas BAA) :

DATA PRIBADI CALON MAHASISWA

Nama Lengkap
: MARWATI SEFTYA
(Sesuai Ijazah / Akte Kelahiran)

NIK : 3215085409990001

NPWP : -

Tempat Lahir : KARAWANG

Tanggal Lahir : 1999-09-14

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Suku : SUNDA

Hobi : MEMBACA

DUSUN GAMPRIT, RT.015/RW.005 DESA KUTAAMPEL KEC. BATUJAYA KAB.KARAWANG

Alamat Mahasiswa :
JAWA BARAT

RT : 015, RW : 005, Kota / Kabupaten : KAB. KARAWANG

Kelurahan : , Kecamatan : Batujaya, Kode Pos : 41354

Telepon : , Handphone : 081386790990

Alamat Domisili :

Telpon :

Penanggung Biaya Studi : Orang Tua/Wali

Penerima Jaminan Sosial (PJS) :

Penyandang Kebutuhan Khusus :

DATA SEKOLAH ASAL (SMA/SMK/MA)

Nama Sekolah : SMAN 1 BATUJAYA

Alamat Sekolah : JALAN RAYA KUTAAMPEL KEC. BATUJAYA KAB. KARAWANG 41354

Kota/Kabupaten : KAB. KARAWANG, RT : - , RW :

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 9996313005

Status dan Tahun Lulus : Negeri, 2017

Jenis Sekolah : SMU/SMA

Nomor dan Tanggal Ijazah : DN-02 Ma/13 0040695

Jumlah NEM/UAN/UN : 38 dari 7

DATA ORANGTUA KANDUNG

Nama Ayah Kandung : OTONG ODOH

NIK : 3215081403730002

Alamat Ayah Kandung Dusun gamprit rt.015/rw.005 desa kutaampel kec.batujaya kab. karawang jawa barat
:
(Sesuai KTP)

RT : 015, RW : 005, Kota / Kabupaten : KAB. KARAWANG

 Kelurahan : Kutaampel, Kecamatan : Batujaya, Kode Pos : 41354

Telp / HP : 085770859758

Alamat Domisili : Dusun gamprit rt.015/rw.005 desa kutaampel kec.batujaya kab. karawang jawa barat

Pendidikan Terakhir Ayah Kandung : Tamat SLTP

Pekerjaan Ayah Kandung : Wiraswasta

Alamat Tempat Bekerja : NULL

Kode Pos : 41354, Fax : NULL, Telepon : NULL

Pendapatan Ayah Kandung

: > Rp. 5 Juta
(Rata-rata Perbulan)

NPWP :

Nama Ibu Kandung : NURHAYATI

NIK : 3215084905750002

Alamat Ibu Kandung

: Dusun gamprit rt.015/rw.005 desa kutaampel kec.batujaya kab. karawang jawa barat
(Sesuai KTP)

RT : 015, RW : 005, Kota / Kabupaten : KAB. KARAWANG

Kelurahan : Kutaampel, Kecamatan : Batujaya, Kode Pos : 41354

Telp / HP : 083814537206

Alamat Domisili : Dusun gamprit rt.015/rw.005 desa kutaampel kec.batujaya kab. karawang jawa barat

Pekerjaan Ibu Kandung : Wiraswasta

Alamat Tempat Bekerja : NULL

Kode Pos : 41354, Fax : NULL, Telepon : NULL

Pendidikan Terakhir Ibu Kandung : Tamat SLTP

Pendapatan Ibu Kandung

: Rp. 4 Juta - Rp 5 Juta
(Rata-rata Perbulan)

NPWP :

DATA ORANGTUA WALI

Nama Wali : OTONG ODOH

NIK : 3215081403730002

Alamat Wali Dusun gamprit rt.015/rw.005 desa kutaampel kec.batujaya kab. karawang jawa barat
:
(Sesuai KTP)

RT : 015,RW : 005, Kota / Kabupaten : KAB. KARAWANG

Kelurahan : 3215082008, Kecamatan : 321508, Kode Pos : 41354

Pendidikan Terakhir Wali : Tamat SLTP

Pekerjaan Wali : Wiraswasta

Alamat Tempat Bekerja : Akelamo Beringin Jaya, Oba Tengah

Kode Pos : 41354, Fax : NULL, Telepon : NULL

Pendapatan Wali
: > Rp. 5 Juta
(Rata-rata Perbulan)

NPWP :

DATA KERABAT
Nama Kerabat : ISMAUN ISMAIL

Hubungan Kerabat : SAUDARA

NIK : 8272061409970001

No. Telpon :

Handphone : 081342459816

Alamat Kerabat
: Akelamo Beringin Jaya, Oba Tengah
(Sesuai KTP)
 RT : 005, RW : 003, Kota / Kabupaten : KOTA TIDORE KEPULAUAN

Kelurahan : 8272062010, Kecamatan : 827206, Kode Pos : 97761

Pekerjaan Kerabat : -

Alamat Tempat Bekerja : AKELAMO BERINGIN JAYA TIDORE KEPULAUAN

Kode Pos : , Fax : , Telepon :