PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAKRA
DESA RUMBUK
Jalan Abdurrahim Telp. 081917917445 Kode Pos: 83671
Website: http://rumbuk.desa.id Email: desarumbukonline@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 470/1661/DSR/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHIRMAN
Jabatan : Kepala Desa Rumbuk

dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SAKINAH CHAIRANI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Rumbuk/13 Mei 2001
3. NIK : 5203025303020005
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Nomor Induk Siswa/Mahasiswa : b1d020225
6. Jurusan/Fakultas/Prodi : perternakan
7. Sekolah/Perguruan Tinggi : universitas mataram
8. Kelas/Semester : Semester 5
9. Agama : Islam
10. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
11. Alamat : KP. PANCURAN RT 001 / RW - Wilayah Pancuran
Desa Rumbuk Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok
Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Adalah benar penduduk yang berdomisili di KP. PANCURAN RT 001 / RW - Wilayah

Pancuran Desa Rumbuk Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok Timur dan merupakan Anak
dari :
1. Nama Ayah : CHAIRUL ANWAR
Tempat/Tgl. Lahir : Rumbuk, 15 Agustus 1974
NIK : 5203021508740001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : KP. PANCURAN RT 001 / RW - Wilayah Pancuran Desa
Rumbuk Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok Timur
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Penghasilan : Rp. 1.000.000,00 (Satu Juta Rupiah)
2. Nama Ibu : LILI ASPIAH
Tempat/Tgl. Lahir : Rumbuk, 15 Agustus 1978
NIK : 5203025508780007
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. PANCURAN RT 001 / RW - Wilayah Pancuran Desa
Rumbuk Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok Timur
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Penghasilan : Rp. 0,00 ( Rupiah)

Dengan penghasilan rata-rata Orang Tua Rp 1.000.000,00 ( Satu Juta

Rupiah ) setiap bulannya.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Persyaratan Banding Grade

UKT”.

Demikian Surat Keterangan Penghasilan Orangtua ini kami buat dengan

keadaan yang sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rumbuk, 31 Oktober 2022

Kepala Desa Rumbuk

SUHIRMAN