Berkas Pendaftaran Bintara 2023 1

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
POLRES Lampung Timur, 10 April 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : GENTA KUSUMA WIJAYA

Tempat/tanggal lahir : Bandar Lampung, 09 April 2005
Agama : Islam Suku Jawa
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : Dusun XXV RT 70 RW 25 Desa Bandar Agung
Kecamatan Bandar Sribhawono Kabupaten Lampung Timur
Kode Pos 34384
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
GENTA KUSUMA WIJAYA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : MARWANTO
Tempat/tgl lahir : Purwokencono, 5 Februari 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun XXV RT 70 RW 25 Desa Bandar Agung
Kode Pos 34384
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Tempat/tgl lahir : Bandar Lampung, 09 April 2005
Kode Pos 34384
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Lampung Timur, 10 April 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
KAMI DI MARWANTO
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Suku : Jawa
Agama : Islam
Kode Pos 34384
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
MARWANTO GENTA KUSUMA WIJAYA
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
KAMI DI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA LAMPUNG
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : GENTA KUSUMA Agama : Islam

: WIJAYA Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Dusun XXV RT 70
Tempat Lahir : Bandar Lampung RW 25 Desa Bandar Agung
Tanggal Lahir : 09 April 2005 Kecamatan Bandar Sribhawono
Suku : Jawa Kabupaten Lampung Timur Kode Pos 34384
Tinggi Badan : 171 cm KECAKAPAN
Berat badan : 62 kg Bahasa Menulis
Rambut : Ikal Baik Baik
Mata : Bulat Hitam ............................... ...............................
Ciri lain : Kulit Sawo Matang ............................... ...............................
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 4 Bandar Agung / Matematika
Lulus 2017
SMP : SMPN 1 Bandar Bahasa Inggris
Sribhawono Lulus 2020
SMA : SMAN 1 Bandar Di LKP SMART Bandar Sribhawono
Sribhawono Lulus 2023
PT/Akd : ............................... Prestasi:
SD
1. JUARA 2 LOMBA CEPAT TEPAT
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM TINGKAT
KECAMATAN BANDAR SRIBHAWONO
TAHUN 2016
2. PERINGKAT
A) PERINGKAT 3 SEMESTER GANJIL DAN
GENAP KELAS 1 TAHUN 2011/2012
B) PERINGKAT 1 SEMESTER GANJIL DAN
C) PERINGKAT 1 SEMESTER GANJIL DAN
D) PERINGKAT 1 SEMESTER GANJIL DAN
E) PERINGKAT 1 SEMESTER GANJIL DAN
F) PERINGKAT 1 SEMESTER GANJIL DAN
SMA
1. PIAGAM PENGHARGAAN DALAM
KEGIATAN NATIONAL PHYSICS
OLYMPIAD MEDALI EMAS LIGA
OLIMPIADE TAHUN 2022
2. PIAGAM PENGHARGAAN DALAM
KEGIATAN NUSANTARA SOCIOLOGY
COMPETITION MEDALI EMAS LIGA
OLIMPIADE TAHUN 2022
3. PIAGAM PENGHARGAAN OLIMPIADE
KIMIA INDONESIA MEDALI PERAK
ASOSIASI OLIMPIADE NUSANTARA
TAHUN 2022
4. PIAGAM PENGHARGAAN KOMPETISI
FISIKA NUSANTARA MEDALI PERAK
ASOSIASI OLIMPIADE NUSANTARA
TAHUN 2022
5. CERTIFICATE OLIMPIADE SAINS
AKBAR TINGKAT KOTA/KABUPATEN
(OSA-K) TAHUN 2022 SEBAGAI
PESERTA BIDANG STUDI ASTRONOMI
SMA
6. SERTIFIKAT OLIMPIADE SAINS AKBAR
TINGKAT KOTA/KABUPATEN (OSA-K)
TAHUN 2022 SEBAGAI PERAIH BRONZE
AWARD BIDANG STUDI ASTRONOMI
7. SERTIFIKAT LOMBA KARYA TULIS
ILMIAH SISWA TINGKAT NASIONAL
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
TAHUN 2021 SEBAGAI PESERTA
8. CERTIFICATE PELATIHAN RUTIN
#DIRUMAHAJA KSN-K 2022 GEL 3
TINGKAT SMA TAHUN 2022 SEBAGAI
PESERTA AKTIF BIDANG STUDI
ASTRONOMI
9. PIAGAM PENGHARGAAN LOMBA
KARYA TULIS ILMIAH SMA/SMK/MA
SEDERAJAT TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2022 UNIVERSITAS NEGERI
YOGYAKARTA SEBAGAI PESERTA
10. SERTIFIKAT LKTISN PADA ACARA
HIMAFI ITERA COMPETITION TINGKAT
NASIONAL TAHUN 2022 SEBAGAI
FINALIS 10 BESAR
11. SERTIFIKAT WORKSHOP KARYA TULIS
ILMIAH UNIVERSITAS NEGERI
YOGYAKARTA TAHUN 2022 SEBAGAI
PESERTA
12. SERTIFIKAT UJI KEMAHIRAN
BERBAHASA INDONESIA DENGAN
PERINGKAT KEMAHIRAN UNGGUL
DENGAN SKOR 612 TAHUN 2022
13. SERTIFIKAT LOMBA ANUGERAH
INOVASI DAERAH TAHUN 2022 YANG
DISELENGGARAKAN OLEH BADAN
PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
DAERAH PROVINSI LAMPUNG SEBAGAI
JUARA HARAPAN 3 KATEGORI
PELAJAR
14. PESERTA DALAM KEGIATAN LKTIB
GEMPITA UNILA TAHUN 2022
15. PESERTA DALAM KEGIATAN
OLIMPIADE ASTRONOMI TINGKAT
KABUPATEN TAHUN 2022
16. PERINGKAT
A) PERINGKAT 1 SEMESTER 1
B) PERINGKAT 1 SEMESTER 2
C) PERINGKAT 1 SEMESTER 3
D) PERINGKAT 1 SEMESTER 4
E) PERINGKAT 1 SEMESTER 5
BELADIRI
BELADIRI TAEKWONDO DENGAN SABUK BIRU
STRIP
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : MARWANTO

Tempat/tanggal lahir : Purwokencono, 5 Februari 1980
2. Nama ibu kandung : SITI RODIYAH

Tempat/tanggal lahir : Bauh Gunung Sari, 15 Juni 1985
3. Nama ayah wali : SUHAR (Almarhum)

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali : NYARIEM

Tempat/tanggal lahir : Metro, 4 Agustus 1955
Pekerjaan : Petani / Pekebun
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Dusun XXV RT 70 RW
25 Desa Bandar Agung
Kecamatan Bandar
1. DAPUNTA DEWA Belum Sribhawono Kabupaten
P 4 Tahun Kandung Lampung Timur
NDARU Bekerja
Sribhawono Kabupaten
Lampung Timur
6. Saudara dari bapak

SUNARI P 44 Kandung Tentara Villa Balaraja Blok L 15
Nomor 18 RT 04 RW 06
1. Nasional Kelurahan Saga
Tahun
1. Indonesia Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tanggerang
7. Saudara dari ibu

GATOT SUCIPTO P 50 Kandung Petani / Dusun IV RT 18 RW 04
Tahun Pekebu Desa Bauh Gunung Sari
1. n Kecamatan Sekampung
Udik Kabupaten
Lampung Timur
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Kelompok Ilmiah Remaja (KIR) Di SMAN 1 Bandar Sribhawono Jabatan Ketua KIR Tahun 2021-
2022
b.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. Beladiri TAEKWONDO
b.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
(warna)
KAMIDI GENTA KUSUMA WIJAYA
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : GENTA KUSUMA WIJAYA
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 09 April 2005
Pendidikan : SMA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di kotapolda*,
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA LAMPUNG
MATERAI
10.000,-
................................................................... GENTA KUSUMA WIJAYA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : GENTA KUSUMA WIJAYA

b. Tempat/tgl lahir : Bandar Lampung, 09 April 2005
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Dusun XXV RT 70 RW 25 Desa Bandar Agung
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
10.000,-
KAMIDI GENTA KUSUMA WIJAYA
Camat Bandar Sribhawono
CEN SUATMAN, S. SOS

NIP. 19650601 199303 1 008
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWANTO
selaku orang tua/wali dari :

No Ujian :
Pendidikan : SMA
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Lampung Timur, 10 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
GENTA KUSUMA WIJAYA MARWANTO

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : ………………………………………………………..
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui Lampung Timur, 10 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

Materai
Rp 10.000,-
MARWANTO
GENTA KUSUMA WIJAYA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : GENTA KUSUMA WIJAYA

Tempat/Tanggal lahir : Bandar Lampung, 09 April 2005
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : Dusun XXV RT 70 RW 25 Desa Bandar Agung

Nomor telepon : 085758835639
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
GENTA KUSUMA WIJAYA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : GENTA KUSUMA WIJAYA

Tempat/Tanggal lahir : Bandar Lampung, 09 April 2005
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : Dusun XXV RT 70 RW 25 Desa Bandar Agung

Nomor telepon : 085758835639
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
GENTA KUSUMA WIJAYA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : GENTA KUSUMA WIJAYA

2. Tempat tanggal lahir : Bandar Lampung, 09 April 2005
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : Dusun XXV RT 70 RW 25 Desa Bandar Agung
5. NIK KTP : 1807150904050001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI
10.000,-
MARWANTO GENTA KUSUMA WIJAYA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : MARWANTO
Kode Pos 34384
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Kode Pos 34384
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
KAMIDI MARWANTO

Berkas Pendaftaran Bintara 2023 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pendaftaran Bintara 2023 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

POLRES Lampung Timur, 10 April 2023

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

Nama : GENTA KUSUMA WIJAYA

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

GENTA KUSUMA WIJAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Nama : GENTA KUSUMA WIJAYA

Mengetahui Lampung Timur, 10 April 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GENTA KUSUMA WIJAYA

Mengetahui Lampung Timur, 10 April 2023

MARWANTO GENTA KUSUMA WIJAYA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : GENTA KUSUMA Agama : Islam

1. Nama ayah kandung : MARWANTO

2. Nama ibu kandung : SITI RODIYAH

3. Nama ayah wali : SUHAR (Almarhum)

4. Nama ibu wali : NYARIEM

6. Saudara dari bapak

7. Saudara dari ibu

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

Mengetahui Tanda tangan

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA LAMPUNG

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

................................................................... GENTA KUSUMA WIJAYA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : GENTA KUSUMA WIJAYA

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lampung Timur, 10 April 2023

KAMIDI GENTA KUSUMA WIJAYA

Camat Bandar Sribhawono

CEN SUATMAN, S. SOS

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

selaku orang tua/wali dari :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

GENTA KUSUMA WIJAYA MARWANTO

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : GENTA KUSUMA WIJAYA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Lampung Timur, 10 April 2023

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : GENTA KUSUMA WIJAYA

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Dusun XXV RT 70 RW 25 Desa Bandar Agung

Nomor telepon : 085758835639

Lampung Timur, 10 April 2023

GENTA KUSUMA WIJAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : GENTA KUSUMA WIJAYA