HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

11, April 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Triadi Patoni

Tempat/tanggal lahir : 11 Maret 2003
Agama : Islam Suku Sunda
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Alamat/Kode Pos : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13
Pekerjaan : Pelajar

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Kurniasih
Tempat/tgl lahir : 19 Mei 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ibu Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Triadi Patoni

Tempat/tgl lahir : Bandung, 11 Maret 2003
Alamat : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui 11 , April 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Triadi Patoni

Tempat/tgl lahir : 11 Maret 2003
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui 11 April, 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Triadi Patoni Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : Belum kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat :Kp.Cipangeran
RT/RW 004/002
Desa.Cipangeran
Kec.Saguling
Kab.Bandung
barat/40561
No.rmh13
Kec.Saguling
Kab.Bandung
barat/40561 No.rmh
13

Tempat Lahir : Bandung .

Tanggal Lahir : 11 Maret 2003
Suku : Sunda
Tinggi Badan : 169 cm KECAKAPAN
Berat badan : 61 kg Bahasa Menulis
Rambut : Ikal. Sunda, Indonesia -
Mata :
Ciri lain :
Golongan Darah :
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN 03 Cikande
SMP : SMPN 1 Saguling
SMA : SMAN 2 Padalarang
PT/Akd :- Prestasi: Juara 1 Pengetahuan Umum
Kepramukaan terbuka
Pengalaman kerja : -

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Wawan Winarya

Tempat/tanggal lahir : 21 Agustus 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13

2. Nama ibu kandung. : Kurniasih

Tempat/tanggal lahir : 19 Mei 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Reni Yulianti W 33 Kandung Bidan Kp.Cipangeran RT/RW
004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling
Kab.Bandung barat
 Lisna W 26 Kandung Guru Kp.Cipangeran RT/RW
Winarni 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.SagulingKab.Bandung
barat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Engkos P 58 Kandung PNS Kp.Cileueur RT/RW
Suherman 002/006
Desa.Cikande
Kec.Saguling
Kab.Bandung barat

Ahmad Sugandi P 51 Kandung Karyawan Babakan Cianjur

Swasta RT/RW 003/007
Desa.Campaka
Kec.Andir Kota.
Bandung
Titin Sumarni W 49 Kandung Mengurus
Rumah Kp.Cisampih
Tangga RT/RW 003/006
Desa.Citatah
Kec.Cipatat
Neneng W 47 Kandung Mengurus Kab.Bandung barat
Kurniasih Rumah
Tangga Kp.Cipangeran
RT/RW 004/002
Desa.Cipangeran
Kec.Saguling
Kab.Bandung barat
Nurhayati W 45 Kandung Mengurus
Rumah
tangga Kp.Purabaya RT/RW
003/006
Desa.Jayamekar
Kec.Padalarang
Kab.Bandung barat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Rana Solihat W 45 Kandung Buruh Kp.Kubang RT/RW
Harian 001/005 Desa.Jati
Lepas Kec.Saguling
Kab.Bandung barat
 Imas Siti W 46 Kandung Mengurus Kp.Pakemitan RT/RW
Risyani Rumah 004/011
Tangga Desa.Rajamandalakulon
Kec.Cipatat
Kab.Bandung barat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Futsal
b.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yan
dipalsukan,saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Triadi Patoni
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 11 Maret 2003
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Alamat: Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kotapolda Jabar, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM

Drs. SOLICHIN, S.H. .........................................................

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Triadi Patoni

b. Tempat/tgl lahir : Bandung, 11 Maret 2003
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
e. Alamat : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui 11 ,April 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kurniasih
Tempat/tgl lahir : Bandung, 19 Mei 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13

.
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Triadi Patoni
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : 11 Maret 2003
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Alamat : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13
..
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ibu Kandung
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
11, April 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
........................................... 10.000,-...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Triadi Patoni

Alamat : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung barat/40561 No.rmh 13

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021

Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui 11,April 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Triadi Patoni

Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 11 Maret 2003

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran

Kec.Saguling Kab.Bandung Barata/40561 No.rmh
13
Nomor telepon : 085798612301

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

11, April 2021

Yang menyatakan,

Mtrai 10.000Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Triadi Patoni

Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 11 Maret 2003

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran

Kec.Saguling Kab.Bandung Barat/40561 No.rmh
13
Nomor telepon : 085798612301

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

11, April 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Triadi Patoni (PRIA)
Nomor Ujian :
Tempat / Tanggal Lahir : 11 Maret 2003
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Umum Tertinggi :-
a. Univ/SMA/MA Sederajat :SMA
b. Jurusan / Program Studi :IPA
c. Tahun Kelulusan :2021
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP :
Alamat / Kode Pos :Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung Barat/40561 No.rmh 13.
Telp./HP 085798612301
Nama Orang Tua / Wali :Kurniasih
Pekerjaan Orang Tua / Wali :PNS

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas,
maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui 11, April 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………………. …………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI T.A. 2021
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Triadi patoni(PRIA)
Nomor Ujian :
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung 11 Maret 2003
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Umum Tertinggi :-
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi :IPA
c. Tahun Kelulusan :2021
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR :
Alamat / Kode Pos :Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran
Kec.Saguling Kab.Bandung Barat/40561 No.rmh 13
No. Telp / HP 085798612301
Nama Orang Tua / Wali :Kurniasih
Pekerjaan Orang Tua / Wali :PNS
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara
Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar, saya
tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan
memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun
juga yang ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan
Bintara Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri
ataupun diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3)
di atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian
dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, 11,April 2021

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : Materai
__________________
Rp 10.000,-
2. KETUA RT : __________________ ……………………………………

SURAT PERNYATAAN PESERTA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2021:
NAMA : TRIADI PATONI
UMUR : 18

TEMPAT / TGL LAHIR : BANDUNG, 11 MARET 2003

NAMA ORANG TUA / WALI : KURNIASIH

ALAMAT :KP.CIPANGERAN RT/RW 004/002

DESA.CIPANGERAN KEC.SAGULING KAB.BANDUNG BARAT/40561
NO.RMH 13

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI TA. 2021

NOMOR PESERTA :

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH

TAHAPAN SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN
NEPOTISME, BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA
YANG DAPAT MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES
SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK
MANAPUN, BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM
BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK
PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI
INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA
SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, 11,April 2021

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Mtrai
…………………………. …………………………..
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Triadi patoni

Tempat/tgl lahir : Bandung, 11 Maret 2003

Suku : Sunda

Agama : Islam

Alamat :Kp.Cipangeran RT/RW 004/002 Desa.Cipangeran

Kec.Saguling Kab.Bandung Barat/40561 No.rmh 13

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

11, April 2021

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................