HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI INSTANSI KESEHATAN
PEMERINTAH (RS PEMERINTAH ATAU KLINIK BNN/BNP/BNK)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

 .........................., .................................. 2019
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang

Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA

Tempat/tanggal lahir : Wonosobo, 10 Juli 2000
Agama : Islam Suku Jawa
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : Munggang Bawah RT 01 RW 11 Kelurahan Kalibeber
Kecamatan Mojotengah Kabupaten Wonosobo/ 56351
Pekerjaan : Pelajar

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan BINTARA
Polri TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
MATERAI
6.000,-
AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : BUDI RUSTANTO

Tempat / tgl lahir : Semarang, 06 April 1966
Pekerjaan : Polri
Alamat : Munggang Bawah, Rt : 1, Rw : 11, Kel.Kalibeber,
Kec. Mojotengah, Kab. Wonosobo, Kp. 56351

Hubungan keluarga dengan calon peserta : Ayah Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku

Nama : AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA

Tempat / tgl lahir : Wonosobo, 10 Juli 2000
Alamat : Munggang Bawah, Rt : 1, Rw : 11, Kel.Kalibeber,
Kec. Mojotengah, Kab. Wonosobo, Kp. 56351

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Wonosobo, 18 Maret 2019

Kepala Kelurahan Kalibeber Saya yang bertanda tangan

HARTONO,S.Sos
NIP 19671008 199903 1007 AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA

Tempat / Tgl lahir : Wonosobo, 10 Juli 2000
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Munggang Bawah, Rt : 1, Rw : 11, Kel.Kalibeber,
Kec. Mojotengah, Kab. Wonosobo, Kp. 56351
 Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung / biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Wonosobo, 18 Maret 2019

Orang tua / wali Yang menyatakan

MATERAI
6.000,-
BUDI RUSTANTO AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA

Mengetahui
Kepala Kelurahan Kalibeber

HARTONO,S.Sos
NIP 19671008 199903 1007

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : AJI PANGESTU Agama : Islam

: ABDHI BHAYANGKARA Kawin/Belum kawin : .Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Munggang bawah
Tempat Lahir : Wonosobo RT 01 RW 11 Kelurahan Kalibeber
Tanggal Lahir : 10 Juli 2000 Kecamatan Mojotengah, Wonosobo, Kp 56351
Suku : Jawa ........................................................................
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 58 kg Bahasa Menulis
 Rambut : Hitam Lurus Indonesia ( aktif ) Jawa
Mata : Coklat Jawa ( aktif ) Arab
Ciri lain :- Inggris ( pasif ) Prancis
Golongan Darah : A Prancis ( pasif ) ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 3 Wonosobo ........................................................................
SMP : SMPN 1 Wonosobo ........................................................................
SMA : SMAN 2 Wonosobo ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ...... ........................................................................
.................................................................. ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : BUDI RUSTANTO

Tempat/tanggal lahir : Semarang, 6 April 1966
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Munggang Bawah RT 01 RW 11 Kelurahan Kalibeber
Kecamatan Mojotengah Kabupaten Wonosobo

2. Nama ibu kandung : ENI WIDAYATI

Tempat/tanggal lahir : Magelang, 12 Agustus 1970
Pekerjaan : PNS
Alamat : Munggang Bawah RT 01 RW 11 Kelurahan Kalibeber
Kecamatan Mojotengah Kabupaten Wonosobo

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
 Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Munggang Bawah RT
1. Ardian Pramudita P 1992 Kandung BUMN 01 RW 11 Kelurahan
Eka Prasetya Kalibeber
Kecamatan
Mojotengah
Kabupaten Wonosobo

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. Endang Sriwiyani W 63 Th Kandung Penisunan Ds Ujung Ujung,

Pabelan Kab Smg
2. Sri Rejeki W 56 Th Kandung Swasta Ds. Mendoh, Pabelan
Kab. Semarang
3. Adi Prasongko P 50 Th Kandung Swasta Ds Ujung Ujung,
Pabelan Kab Smg

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. Hatim Muzaeni P 54 Th Kandung Polri Kab. Magelang

2. Taufik Masruri P 43 Th Kandung TNI Timoho Sidorejo

Kab. Magelang

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Pencak Silat
b. Renang
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum
 Mengetahui Tanda tanngan
Kepala Kelurahan Kalibeber

Pas foto
4x6
HARTONO,S.Sos (warna)
AJI PANGESTU ABHDI BHAYANGKARA
NIP 19671008 199903 1007

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : AJI PANGESTU ABHDI BHAYANGKARA
Tempat/Tanggal Lahir : Wonosobo, 10 Juli 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : Munggang Bawah RT 01 RW 11 Kecamatan Mojotengah
Kab. Wonosobo

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

/_ pasal 5.........
Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Semarang pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

CONDRO KIRONO,M.M, M.Hum AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA

INSPEKTUR JENDRAL POLISI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGARA

b. Tempat/tgl lahir : Wonosobo, 10 Juli 2000
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Munggang Bawah RT 01 RW 11 Kecamatan Mojotengah
Kab. Wonosobo

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Wonosobo, 18 Maret 2019

Kepala Kelurahan Kalibeber Yang menyatakan
MATERAI
6.000,-
HARTONO,S.Sos AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA
NIP 19671008 199903 1007

Mengetahui
Camat Mojotengah

BANDRIYO,SP
NIP 196405051986031028
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDI RUSTANTO
Tempat/tgl lahir : Semarang, 06 April 1966
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Munggang Bawah RT 01 RW 11 Kecamatan Mojotengah
Kab. Wonosobo

selaku orang tua/wali dari :

Nama : AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA
No Ujian : 031450/P/0041
Tempat/tgl lahir : Wonosobo, 10 Juli 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : Munggang Bawah RT 01 RW 11 Kecamatan Mojotengah
Kab. Wonosobo
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.

Wonosobo,18 Maret 2019

Calon siswa Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali
MATERAI
6.000,-
AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA BUDI RUSTANTO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA

UMUR : 18 Tahun
TEMPAT TGL LAHIR : Wonosobo, 10 Juli 2000
NAMA ORANG TUA/ WALI : BUDI RUSTANTO
ALAMAT : Munggang Bawah RT 01 RW 11 Kecamatan
Mojotengah Kab. Wonosobo

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI

NOMOR PESERTA : 031450/P/0041
Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota
Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap ataupun
bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk pertolongan
lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya membantu
meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para
peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.

Wonosobo, 18 Maret 2019

Mengetahui Saya yang menyatakan
Orang tua /wali
MATERAI
6.000,-
BUDI RUSTANTO AJI PANGESTU ABDHI BHAYANGKARA