HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

Jembrana, 6 April 2018

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/404/III/2018 tanggal 23 Maret 2018 tentang

Penerimaan Bintara Polri T.A. 2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I PUTU ESA DARMADI…………….............................

Tempat/tanggal lahir : Mengenuanyar / 09 Mei 2000………...............................
Agama : Hindu….............................Suku ..Bali…………..............
Pendidikan : SMA ……………………………………….....................
Alamat/Kode Pos : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan......................
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana.......................
Propinsi Bali........................................................
Pekerjaan : Pelajar...........................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

BINTARA Polri TA 2018. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : I KETUT SULANDRA

Tempat/tgl lahir : Mengenuanyar / 31 Desember 1977
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana.
Propinsi Bali.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : BAPAK ( ORANG TUA KANDUNG )

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : I PUTU ESA DARMADI

Tempat/tgl lahir : Mengenuanyar / 09 Mei 2000
Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan.
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana.
Propinsi Bali.

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Jembrana, 6 April 2018

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

I WAYAN BALIK KARI, SS I KETUT SULANDRA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : I PUTU ESA DARMADI
Tempat/tgl lahir : Mengenuanyar / 09 Mei 2000
Suku : Bali
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana.
Propinsi Bali.

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Jembrana, 6 April 2018

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
I KETUT SULANDRA I PUTU ESA DARMADI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

I WAYAN BALIK KARI, SS

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : I PUTU ESA DARMADI Agama : Hindu
: ............................... Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : Mengenuanyar Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan
Tanggal Lahir : 09 Mei 2000 Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana
Suku : Bali Propinsi Bali.
Tinggi Badan : 175cm KECAKAPAN
Berat badan : 65 kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Indonesia ( aktif ) Tegak
Mata : Normal Bali ( aktif ) Jalan
Ciri lain : Tidak ada ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD Negeri 3 Pengeragoan Komputer.............................
SMP : SMP Negeri 2 Pekutatan Bahasa Inggris................
SMA : SMA Negeri 1 Pekutatan ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ Tidak ada....................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
Tidak ada.............................................. ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : I KETUT SULANDRA

Tempat/tanggal lahir : Mengenuanyar / 31 Desember 1977
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan,
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana, Provinsi Bali

2. Nama ibu kandung : NI NENGAH WETRI

Tempat/tanggal lahir : Mengenuanyar / 08 Mei 1976
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana, Provinsi Bali

3. Nama ayah wali : Tidak ada

 Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali : Tidak ada

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Tidak ada

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. I Wayan Wendra P 60 thn Kandung Petani Banjar Mengenuanyar
2. I Wayan Sukindra P 50 thn Kandung Petani Banjar Mengenuanyar
3. I Nyoman Suparta P 45 thn Kandung Petani Banjar Mengenuanyar
4. Ni Nengah Rinis W 40 thn Kandung Petani Desa Mundeh Tabanan
5. Ni Nengah W 60 thn Kandung Petani Banjar mengenuanyar
Mengkeg
6. Ni Nyoman Sulandri W 50 thn Kandung Petani Desa Tabu Krg. Asem

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. I Wayan Sutiana P 37 thn Kandung Petani Banjar Mengenuanyar
2. I Wayan Sugianta P 32 thn Kandung Petani Banjar Mengenuanyar
3. Ni Ketut Sudiartini W 35 thn Kandung Petani Banjar Mengenuanyar

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Tidak ada
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Atletik
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Menabuh
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
I WAYAN BALIK KARI, SS 4x6 I PUTU ESA DARMADI
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/404/III/2018
tanggal 23 Maret 2018 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2018.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : I PUTU ESA DARMADI
Tempat/Tanggal Lahir : Mengenuanyar / 09 Mei 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana, Provinsi Bali

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BALI

 Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
POLDA BALI, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH DAERAH BALI

MATERAI
6.000,-
................................................................... I PUTU ESA DARMADI

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : I PUTU ESA DARMADI

b. Tempat/tgl lahir : Mengenuanyar / 09 Mei 2000
c. Agama : Hindu
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan.
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana
Provinsi Bali

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Jembrana, 6 April 2018

Lurah / Kepala Desa calon
 MATERAI
6.000,-
I WAYAN BALIK KARI, SS I PUTU ESA DARMADI

Camat Pekutatan

DRS. I KOMANG DHIYATMIKA

NIP. 19690706198903 1 007
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KETUT SULANDRA
Tempat/tgl lahir : Mengenuanyar / 31 Desember 1977
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana
Provinsi Bali.
selaku orang tua/wali dari :
Nama : I PUTU ESA DARMADI
No Ujian : Belum ada
Tempat/tgl lahir : Mengenuanyar / 09 Mei 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana
Propinsi Bali
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : BAPAK ( ORANG TUA KANDUNG )

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
 Jembrana, 6 April 2018
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
I PUTU ESA DARMADI ..... I KETUT SULANDRA
6.000,-
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN PESERTA SELEKSI

PENERIMAAN ANGGOTA POLRI TA 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : I PUTU ESA DARMADI

2. Tempat tanggal lahir : Mengenuanyar / 09 Mei 2000

3. Nomor Ujian :

4. Peserta Seleksi : Penerimaan/Pedaftaran Bintara POLRI

Dengan ini menyatakan bahwa, saya siap dikenakan sanksi administrasi berupa
pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur apabila terbukti melakukan tindakan
menggunakan sponsorship, koneksi dan rekomendasi dengan cara menghubungi lewat telepon
atau surat dan lain-lain kepada panitia atau pejabat yang berwenang melalui orangtua/wali dan
keluarga atau pihak lain sesuai dengan maklumat Kapolda Bali Nomor : Mak/ 03 /I/2018 tanggal
31 Januari 2018

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran mewujudkan
penerimaan anggota Polri TA 2018 yang bersih, Transparan, Akuntabel dan Humanis ( Betah )
serta clear and clear

Mengetahui Jembrana, 6 April 2018

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

I KETUT SULANDRA I PUTU ESA DARMADI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : I PUTU ESA DARMADI

2. Tempat tanggal lahir : Mengenuanyar / 09 Mei 2000

3. Nomor Ujian :

4. Alamat : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan

Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana
Propinsi Bali

5. NIK KTP : 5101030905000003

6. Peserta Seleksi : Penerimaan/Pedaftaran Bintara POLRI

Menyatakan bahwa saya

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia selama

menjadi anggota POLRI

2. Tidak menuntut untuk ditempatkan di satuan unit/daerah tertentu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa tanpa
tekanan dari pihak manapun

Jembrana, 6 April 2018

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6.000,-

I PUTU ESA DARMADI

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
KECAMATAN PEKUTATAN
DESA PENGERAGOAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa menerangkan bahwa :

Nama : I PUTU ESA DARMADI

Tempat tanggal lahir : Mengenuanyar / 09 Mei 2000
Jenis Kelamin : Laki - laki
Warga Negara : Indonesia
Nomor NIK : 5101030905000003
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Hindu
Alamat tinggal : Banjar Mengenuanyar, Desa Pengeragoan
Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana
Propinsi Bali
Nama tersebut diatas adalah benar warga kelurahan / desa kami yang berdomisili sejak
tanggal……………………sampai saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Jembrana, 6 April 2018 Mengetahui,

LURAH/KEPALA DESA KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PEKUTATAN
Desa Pengeragoan

I WAYAN BALIK KARI, SS I PUTU SUPRAMA, S.H.

KOMISARIS POLISI NRP 64020525