HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/478/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Taruna/i AKPOL T.A. 2023, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna/I AKPOL
T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Sayboy N. Siregar

Tempat/tgl lahir : Balige, 05 Februari 1977
Pekerjaan : ASN
Alamat : Jln. Raya Bengkulu – Kepahiang, desa Lubuk Sini
Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah, Prov. Bengkulu.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : Hilton Pratama P.T Siregar

Tempat/tgl lahir : Bengkulu, 26 Oktober 2005
Alamat : Jln. Raya Bengkulu – Kepahiang, desa Lubuk Sini
Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah, Prov. Bengkulu.

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lubuk Sini, 06 April 2023

Kepala Desa Lubuk Sini saya yang bertanda tangan

Hendra Kaswandi Sayboy N. Siregar

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hilton Pratama P.T Siregar

Tempat/tgl lahir : Bengkulu, 26 Oktober 2005
Suku : Batak
Agama : Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
Alamat : Jln. Raya Bengkulu – Kepahiang, desa Lubuk Sini
Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah, Prov. Bengkulu.

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Lubuk Sini, 06 April 2023

Orang tua yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

Sayboy N. Siregar Hilton Pratama P.T Siregar

Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Pemuka Agama

Hendra Kaswandi M. Sihombing

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Hilton Pratama Polin Agama : Kepercayaan Terhadap

: Tangkas Siregar : Tuhan Yang Maha Esa
Jenis Kelamin : Pria Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Tempat Lahir : Bengkulu Alamat : Jln. Raya Bengkulu -
Tanggal Lahir : 26 Oktober 2005 Kepahiang, desa Lubuk Sini, Kec. Taba Penanjung
Suku : Batak Kab. Bengkulu Tengah, Prov. Bengkulu.
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Baik Baik
Mata : Bulat ............................... ...............................
Ciri lain : Kuning Langsat ............................... ...............................
Golongan Darah :B ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 03 Bengkulu Tengah Kursus Bahasa Inggris
SMP : SMP 02 Bengkulu Tengah Kursus Matematika
SMA : SMA 01 Bengkulu Tengah ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ Juara 3 Story Telling
........................................................................ ...........
............................................................. ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Sayboy N. Siregar

Tempat/tanggal lahir : Balige, 05 Februari 1977
Pekerjaan : ASN
Alamat : Desa Lubuk Sini, Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah

2. Nama ibu kandung : Imelda J.S Tampubolon

Tempat/tanggal lahir : Sidikalang, 16 Juni 1976
Pekerjaan : ASN
Alamat : Desa Lubuk Sini, Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Hilery M.H Siregar W 14 Kandung - Lubuk Sini(Bengkulu)

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 dr. Fanda Siregar W 48 Kandung ASN Siantar(Sumut)
2 Wilmar S. Siregar P 44 Kandung Wiraswasta Balige(Sumut)
3 dr. Friska W.T Siregar W 42 Kandung Wiraswasta Depok(Jawa)
4 Donny F. Siregar P 40 Kandung Wiraswasta Medan(Sumut)
5 dr. Nur Indah Siregar W 38 Kandung Wiraswasta Depok(Jawa)
6 Maradona H. Siregar, S.H P 36 Kandung Wiraswasta Balige(Sumut)
7 Bane Siregar, S.E, Ak W 34 Kandung Wiraswasta Depok(Jawa)

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/ Pekerjaan Alamat
Tiri/Angkat
1 Capt. Marolop Tampubolon, P 54 Kandung ASN Kalimantan
SE, MMar
2 Binsar Tampubolon, S.Kom P 52 Kandung Wiraswasta Medan
3 Selvia Tampubolon, S.E W 50 Kandung Wiraswasta Siantar(Sumut)
4 Oberlin Tampubolon P 48 Kandung Wiraswasta Sidikalang(Sumut)
 5 Friska Tampubolon, S.E W 44 Kandung Wiraswasta Kalimantan
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Futsal
b. Renang
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
Hendra Kaswandi (warna) Hilton Pratama P.T Siregar
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/478/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Hilton Pratama P.T Siregar
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 26 Oktober 2005
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Alamat : Jln. Raya Bengkulu - Kepahiang, desa Lubuk Sini,
: Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah, Prov. Bengkulu.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Bengkulu,
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

................................................................... Hilton Pratama P.T Siregar

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Hilton Pratama P.T Siregar

b. Tempat/tgl lahir : Bengkulu, 26 Oktober 2005
c. Agama : Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
d. Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
e. Alamat : Jln. Raya Bengkulu - Kepahiang, desa Lubuk Sini,
: Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah, Prov. Bengkulu.

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lubuk Sini, 06 April 2023

Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

Hendra Kaswandi Hilton Pratama P.T Siregar

Camat Taba Penanjung

Noni Oktarina, S.E, M.M

NIP.19871005 201001 2 006
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sayboy N. Siregar
Tempat/tgl lahir : Balige, 05 Februari 1977
Pekerjaan : ASN
Alamat : Jln. Raya Bengkulu – Kepahiang, desa Lubuk Sini
Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah, Prov. Bengkulu.
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Hilton Pratama P.T Siregar
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : Bengkulu, 26 Oktober 2005
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Alamat : Jln. Raya Bengkulu – Kepahiang, desa Lubuk Sini
Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah, Prov.

Bengkulu.Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Lubuk Sini, 06 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
Hilton Pratama P.T Siregar Sayboy N. Siregar
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Hilton Pratama P.T Siregar

Alamat: : Jln. Raya Bengkulu – Kepahiang, desa Lubuk Sini,
Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah
Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2023
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Lubuk Sini, 06 April 2023

Orang Tua Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
Sayboy N. Siregar
Hilton Pratama P.T Siregar
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Hilton Pratama Polin Tangkas Siregar

Tempat/Tanggal lahir : Bengkulu, 26 Oktober 2005

Agama : Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Atas (SMA)

Alamat lengkap rumah : Jln. Raya Bengkulu – Kepahiang, desa Lubuk Sini,
Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah,
Prov. Bengkulu
Nomor telepon : 0823-7292-2246

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Lubuk Sini, 06 April 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

Hilton Pratama P.T Siregar

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Hilton Pratama Polin Tangkas Siregar

Tempat/Tanggal lahir : Bengkulu, 26 Oktober 2005

Agama : Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Atas (SMA)

Alamat lengkap rumah : Jln. Raya Bengkulu – Kepahiang, desa Lubuk Sini,
Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah,
Prov. Bengkulu
Nomor telepon : 0823-7292-2246

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

Lubuk Sini, 06 April 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

Hilton Pratama P.T Siregar

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hilton Pratama P.T Siregar

2. Tempat tanggal lahir : Bengkulu, 26 Oktober 2005
3. Nomor ujian :
4. Alamat : Jln. Raya Bengkulu – Kepahiang, desa Lubuk Sini,
: Kec. Taba Penanjung, Kab. Bengkulu Tengah, Prov. Bengkulu
5. NIK KTP : 1709062610050002
6. Peserta seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
\

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lubuk Sini, 06 April 2023

Orang tua Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

Sayboy N. Siregar Hilton Pratama P.T Siregar

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi Kesehatan

9. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)

10. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2

14. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
 SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

15. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

19. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Legalisir/fotocopy

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
9. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
10. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
14. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

19.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan