HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 2
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
E. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
F. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
G. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
H. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
J. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
K. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
L. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
N. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Jakarta, 6 Agustus 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

KEP/ 1241 /VII/2021 tanggal 30 Juli 2021 tentang Penerimaan SIPSS SUS Dokter Spesialis T.A.
2021, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nobby Onist Junior Marbun

Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1994
Agama : Kristen Protestan, Suku Batak
Pendidikan : S1/Profesi Dokter
Alamat/Kode Pos : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411
Pekerjaan : Dokter Umum

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan SIPSS
SUS Dokter Spesialis T.A. 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MAT

Nobby Onist Junior Marbun

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Sri Silvia Nur Haida Lbn Toruan

Tempat/tgl lahir : Dolok Sanggul, 4 Oktober 1967
Pekerjaan : PNS POLRI
Alamat : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Nobby Onist Junior Marbun

Tempat/tgl lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1994
Alamat : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Jakarta, 6 Agustus 2021

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa Saya yang bertanda tangan

..................................... Sri Silvia Nur Haida Lbn Toruan

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nobby Onist Junior Marbun

Tempat/tgl lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1994
Suku : Batak
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, Jakarta, 6 Agustus 2021

Orang tua / wali Yang menyatakan,

Sri Silvia Nur Haida Lbn Toruan Nobby Onist Junior Marbun

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH POLDA METRO JAYA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Nobby Onist Junior Agama : Kristen Protestan

Marbun
Kawin/Belum kawin : Belum Menikah
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Jl. Jatiwaringin
No.108, Jatiwaringin,
Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411

Tempat Lahir : Banjarmasin

Tanggal Lahir : 16 Juni 1994
Suku : Batak
Tinggi Badan : 167 cm KECAKAPAN
Berat badan : 89 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam, Lurus Indonesia (Aktif) ...............................
Mata : Coklat Inggris (Aktif) ...............................
Ciri lain : Batak (Pasif) ...............................
Golongan Darah :O Sunda (Pasif) ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD Pohon Kemuliaan ........................................................................
SMP : SMPN 18 Bekasi ........................................................................
SMA : SMAN 1 Bekasi ........................................................................
PT/Akd : Universtitas Kristen Prestasi:
Indonesia/ Akreditasi
BAN-PT – B

........................................................................
Pengalaman kerja :
1. Dokter Umum di RSUD Bantar Gebang Tipe D
2. Dokter Umum RS PGI Cikini

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Hulman Marbun, SH

Tempat/tanggal lahir : Tapanuli, 10 Oktober 1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir : Sri Silvia Nur Haida Lbn Toruan
Pekerjaan : Dolok Sanggul, 4 Oktober 1967
Alamat : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1. Lely Olomian W 37 thn Kandung IRT Jakarta
2. Septian P 30 thn Kandung Advokat Jakarta
Anugrah
3. Yessyca W 22 thn Kandung Peg.BUMN Bekasi
Cyntia Rezeki

6. Saudara dari bapak

No Nama P/ Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap W
1. (Alm) P 68 thn Kandung PNS Jakarta
Theodorus M
2. (Alm) Sahat P 67 thn Kandung Peg.BUMN Jakarta
M
3. (Alm) P 64 thn Kandung Peg.BUMN Palembang
Panusunan M
4. Sehat M P 59 thn Kandung Wiraswasta Jakarta
5. Serifai M P 57 thn Kandung Wiraswasta Jakarta
6. Jaspin P 55 thn Kandung Wiraswasta Jakarta

7. Saudara dari ibu

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Lengkap Angkat
1. Martua W 60 thn Kandung IRT Bekasi
2. Elis W 59 thn Kandung IRT Bekasi
3. Bernhard P 57 thn Kandung Peg. BUMN Tebing Tinggi
4. Veraita W 53 thn Kandung IRT Tebing Tinggi
5. Robert P 51 thn Kandung Petani Tapanuli
6. Dumaria W 49 thn Kandung Guru Tangerang
7. Imelda W 47 thn Kandung Guru Tangerang
8. Hetty W 44 tahun Kandung PNS Manado

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Wakil Ketua OSIS SMPN 18 Bekasi (2008)
b. Wakil Ketua OSIS SMPN 18 Bekasi (2009)
c. Anggota Senat FK UKI Bidang Seni dan Olahraga (2014-2015)

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. Bulu Tangkis
b. Sepak Bola
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. Musik (Gitar, Drum, dan Bass)

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)

........................................ Nobby Onist Junior Marbun

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA METRO JAYA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: KEP/ 1241 /VII/2021 tanggal 30 Juli 2021 tentang Penerimaan
SIPSS SUS Dokter Spesialis T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Nobby Onist Junior Marbun
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1994
Pendidikan : S1/Profesi Dokter
Alamat : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA METRO JAYA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Jakarta pada hari Jumat tanggal 6 Agustus 2021 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH POLDA METRO JAYA

................................................................... Nobby Onist Junior Marbun

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Nobby Onist Junior Marbun

b. Tempat/tgl lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1994
c. Agama : Kristen Protestan
d. Pendidikan : S1/Profesi Dokter
e. Alamat : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, 6 Agustus 2021

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa Calon

...................................... Nobby Onist Junior Marbun

Camat

…….................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA METRO JAYA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Silvia Nur Haida Lbn Toruan
Tempat/tgl lahir : Dolok Sanggul, 04 Oktober 1967
Pekerjaan : PNS POLRI
Alamat : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411

selaku orang tua/wali dari :

Nama :
Nobby Onist Junior Marbun
No Ujian :
2123112100004
Tempat/tgl lahir :
Banjarmasin, 16 Juni 1994
Pendidikan :
S1/Profesi Dokter
Alamat :
Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 6 Agustus 2021

Calon siswa Yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

Nobby Onist Junior Marbun Sri Silvia Nur Haida Lbn Toruan
 SURAT PERNYA1TAAN

TIDAK MELAKUKAN KKN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Nobby Onist Junior Marbun

Alamat : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede,
Kota Bekasi, 17411
Seleksi : Calon Siswa SIPSS SUS Dokter Spesialis T.A. 2021
Nomor Peserta : 2123112100004

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, 6 Agustus 2021

Mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI

(Tanda Tangan)

Sri Silvia Nur Haida Lbn Toruan Nobby Onist Junior Marbun
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Nobby Onist Junior Marbun

Tempat/Tanggal lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1994

Agama : Kristen Protestan

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : S1/Profesi Dokter

Alamat lengkap rumah : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok

Gede, Kota Bekasi, 17411

Nomor telepon : 021-88357359

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jakarta, 6 Agustus 2021

Yang menyatakan,

Nobby Onist Junior Marbun

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM

YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Nobby Onist Junior Marbun

Tempat/Tanggal lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1994

Agama : Kristen Protestan

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : S1/Profesi Dokter

Alamat lengkap rumah : Jl. Jatiwaringin No.108, Jatiwaringin, Kec. Pondok

Gede, Kota Bekasi, 17411

Nomor telepon : 021-88357359

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jakarta, 6 Agustus 2021

Yang menyatakan,

Nobby Onist Junior Marbun

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
 PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT - Asli, bermaterai

PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK ditetapkan
MENDUKUNG ATAU
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN
PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK - Asli, bermaterai
MELAKUKAN - Sesuai format yang telah
PERBUATAN YANG ditetapkan
MELANGGAR
NORMA AGAMA,
NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL
DAN NORMA
HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

PENDUDUK barcode tidak perlu di legalisir

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

7. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT - Asli, bermaterai

PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK ditetapkan
MENDUKUNG ATAU
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN
PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK - Asli, bermaterai
MELAKUKAN - Sesuai format yang telah
PERBUATAN YANG ditetapkan
MELANGGAR
NORMA AGAMA,
NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL
DAN NORMA
HUKUM;