FORMULIR APLIKASI AWAL

STAFF MEDIS
Foto 3x4

Bag. 1. Biodata

dr. Kartiwa Hadi Nuryanto, SpOG(K)

Nama

Tanggal lahir/Umur 26 Oktober 1968 / 52 Tahun

Alamat

Telpon/HP 08111

Nama & No.Telpon/HP orang terdekat

yang dapat dihubungi

No. KTP

No. Keanggotaan Profesi IDI

No. Keanggotaan Profesi Spesialis

Status Kepegawaian

E-mail
 Bag.2. Riwayat Pendidikan

Jenjang Institusi Tahun

Dokter umum

Spesialis 1

Spesialis 2

Sub-Spesialis

Fellowship Training

Bag.3. Asuransi

1. Apakah memiliki asuransi kesehatan ? Ya / Tidak

2. Apakah mempunyai asuransi profesi ? Ya / Tidak

Bila jawaban dari pertanyaan di atas adalah << Ya >, lengkapi dan lampirkan Formulir C.

3. Pernahkah mengalami tuntutan malpraktik ? Ya / Tidak

Bila jawaban dari pertanyaan di atas adalah << Ya >, lengkapi dan lampirkan Formulir A dan B untuk setiap
peristiwa.
 Bag.4. Riwayat Pekerjaan

Riwayat pekerjaan yang dicantumkan hanya yang dijalani selama 5 tahun terakhir, baik di Rumah
Sakit, Praktik bersama, Praktik pribadi serta sentra kesehatan lain tempat anda bekerja dan
memperoleh pendapatan tetap. Bila formulir ini tidak mencukupi, dapat anda berikan lampiran
tambahan.

Nama Institusi Waktu

Dari :
Sampai :
Jabatan (Struktural / Fungsional) dalam institusi :
Alamat lengkap : Kota : Provinsi : Kode Pos : Telp.

Fax.
Alasan berhenti (bila tidak lagi bekerja di institusi tersebut)

Nama Institusi Waktu

Dari :
Sampai :
Jabatan (Struktural / Fungsional) dalam institusi :
Alamat lengkap : Kota : Provinsi : Kode Pos : Telp.

Fax.
Alasan berhenti (bila tidak lagi bekerja di institusi tersebut)

Nama Institusi Waktu

Dari :
Sampai :
Jabatan (Struktural / Fungsional) dalam institusi :
Alamat lengkap : Kota : Provinsi : Kode Pos : Telp.

Fax.
Alasan berhenti (bila tidak lagi bekerja di institusi tersebut)

BERIKAN PENJELASAN BILA TERDAPAT KESENJANGAN JARAK WAKTU LEBIH DARI 6 BULAN
ANTAR PEKERJAAN, TERMASUK DALAM PENDIDIKAN KLINIS/PPDS/DLL. BILA FORMULIR INI
TIDAK MENCUKUPI, DAPAT ANDA BERIKAN LAMPIRAN TAMBAHAN.

Bag.5. Riwayat Kesehatan dan Informasi Lain

a. Apakah sedang/pernah menderita dan mendapatkan pengobatan penyakit fisik, mental,
emosional yang dapat mempengaruhi kemampuan anda dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien? Atau mepengaruhi fungsi anda sebagai staf medis dan partisipasi
anda dalam institusi kesehatan di mana pun?

Ya/Tidak

b. Apakah pernah mengalami ketergantungan obat atau alkohol

Ya/Tidak
 Bila ada jawaban (Ya) untuk pertanyaan di atas, mohon berikan keterangan yang lengkap dengan
mengisi formulir D.

c. Apakah anda bersedia menjalani tes kesehatan?

Ya/Tidak

Bag.6. CME/CPD

1. a. Apakah Saudara mempunyai STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku?
Ya/Tidak
Masa berlaku s/d

b. Apakah anda telah mengikuti Continuing Medical Education/Continuing Professional

Development untuk memperpanjang ijin praktik anda?
Ya/Tidak

2. Tuliskan di bawah ini kredit CME/CPD yang berkaitan dengan spesialisasi anda dalam
kurun waktu 2 tahun terakhir atau lampirkan bersama formulir ini disertai fotokopi
sertifikat dan dokumentasi kehadiran lain dalam program yang anda jalani tersebut.
Judul Program Waktu Jumlah Kredit/Kategori

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data tersebut di atas dan lampiran yang saya berikan adalah
benar, lengkap, akurat, dan merupakan gambaran pengalaman, kemampuan, kompetensi, dan
pelatihan terkini yang telah saya miliki.

Saya memahami dan menyetujui bahwa bila ada kesalahan dalam membuat surat lamaran ini, baik
disengaja maupun tidak disengaja, dapat mengakibatkan penghentian atau penolakan proses lamaran.

Tanggal

Tanda tangan Pelamar

Nama Lengkap Pelamar

FORMULIR REFERENSI PROFESIONAL

Tuliskan tiga (3) nama yang mengenal anda (sekurangnya 12 bulan terakhir) dalam hal
kemampuan klinis terkini, perilaku etika dan keterampilan interpersonal yang anda miliki dan
bersedia memberikan keterangan apabila diminta.

Sumber Referensi :

 2 dari RSCM + 1 dari luar

INFORMASI KREDENSIAL

1. Nama: Gelar:
Spesialisasi:
Alamat surat:

Telepon: ( ) Fax( )
Hubungan: Lama mengenal: tahun

2. Nama: Gelar:
Spesialisasi:
Alamat surat:

Telepon: ( ) Fax( )
Hubungan: Lama mengenal: tahun

3. Nama: Gelar:
Spesialisasi:
Alamat surat:

Telepon: ( ) Fax( )
Hubungan: Lama mengenal: tahun

FORM A. Asuransi & Malpraktik

Silahkan fotokopi formulir ini sesuai kebutuhan untuk melengkapi masing-masing peristiwa
dalam lampiran terpisah.

Nama Pelamar:

Tandai nomor pertanyaan yang anda isi dengan jawaban “Ya”. Pertanyaan No:

A. Jelaskan situasi dan kondisi yang melatarbelakangi peristiwa, termasuk tanggal kejadian
peristiwa

B. Jelaskan tindakan yang dilakukan, termasuk tanggal tindakan

C. Jelaskan status masalah tersebut saat ini
D. Nama Pimpinan Institusi:
Departemen:
Alamat: Jl.
Kota
Provinsi
Kode Pos
Telepon

Tanda tangan Tanggal:

FORM B. Penuntutan Profesi

Silahkan fotokopi formulir ini sesuai kebutuhan untuk melengkapi setiap laporan kasus atau
tindakan.

Nama Pelamar:

A. Nama Pelapor:

Bila merupakan kasus Peradilan, tuliskan nama kasus dan nomor kasus

B. Keterlibatan Saudara dalam perawatan pasien (penanggungjawab, konsultan, dkk):

C. Status Saudara dalam kasus (terlapor, saksi, pemilik tempat praktik yang dilaporkan):

D. Materi tuntutan (termasuk outcome pasien):

E. Tanggal kejadian:
F. Tanggal pemberkasan:
G. Tanggal penutupan kasus:

Keputusan:

 Bebas  Arbitrasi
 Damai di luar peradilan  Meditasi
 Dalam proses peradilan  Lain-lain
 Tertunda

H. Jumlah yang Saudara bayarkan (bila ada): Rp.

I. Nama Asuransi Jaminan Profesi (bila dilibatkan):
J. Nomor Telepon Asuransi: ( )
K. Nomor Polis Asuransi:
L. Alamat Asuransi (Jalan, Kota, Provinsi, Kode Pos):
 Tanda tangan Tanggal
FORM C. Asuransi Profesi

Silahkan fotokopi formulir ini sesuai kebutuhan untuk melengkapi setiap laporan kasus atau
tindakan.

Nama Pelamar:

A. Riwayat Asuransi Jaminan Profesi: Ada / Tidak ada

B. Nama Perusahaan Asuransi:
C. Nomor telepon:
D. Nomor Polis:
E. Alamat:

F. Tanggal berlaku: Dari (bulan/tahun) : /

Sampai (bulan/tahun) : /
G. Peristiwa yang terjadi:

Tanda tangan Tanggal

FORM D. Riwayat Kesehatan

Silahkan fotokopi ini sesuai kebutuhan untuk melengkapi setiap riwayat kesehatan.

Nama Pelamar:

A. Jelaskan mengenai riwayat kesehatan Saudara:

B. Bagaimana keadaan ini mempengaruhi kemampuan Saudara saat ini dalam menjalankan
praktik medis di area spesialisasi Saudara atau dalam melakukan aktivitas klinis yang lebih
luas?

C. Bagaimana status kesehatan Saudara saat ini?

D. Tuliskan nama dan alamat dokter pribadi Saudara yang dapat memberikan keterangan
mengenai keadaan kesehatan Saudara.
Nama Nomor Telepon
( )
Nama Gelar
( )
Nama Gelar

Tanda tangan Tanggal