PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 5 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan 5 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

u.p. PUSAT STANDARDISASI, SERTIFIKASI DAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 7245517, 7224819, 7224940, 7224876, Fax (021)-7258057

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran

Nama Pelamar

: dr. Sri Juniarty

Status Pelamar

: Pelamar Baru

Nomor STR

:7321100111118402

Instansi Pengusul

:-

Nama Instansi Pengusul

:-

Propinsi

:-

Kabupaten / Kota

:-

Surat Rekomendasi

:-

Tanggal Surat Rekomendasi

:-

Status Kepegawaian
Jenis Kepegawaian

:-

Status Kepegawaian

:-

Keterangan Kepegawaian

:-

NIP

:-

Propinsi

:-

Kabupaten / Kota

:-

Rencana Penempatan
Unit Kerja

:-

Propinsi

:-

Kabupaten / Kota

:-

Tanda Tangan

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1.

Nama Lengkap

: dr. Sri Juniarty

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

:Ujung Pandang, 26 Juni 1986

3.

Jenis Kelamin

: Wanita

4.

Agama

: Islam

5.

Alamat Korespondensi :

Alamat Rumah :

Jl. Mapala A III No. 1 Makassar

Jl. Mapala A III No. 1 Makassar

Telepon

: 0411 - 853258

Telepon

: 0411 853258

Fax

:-

Fax

:-

HP

: 081342267206

HP

:081342267206

Riwayat Keluarga

Ayah

Ibu

Nama

: Dr. dr. Idham Jayaganda, Sp.A(K)

Nama

: Hj. Suriyati Latief, SE, Msi

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pekerjaan / Jabatan

: PNS Staf Pengajar Bag. Ilmu

kesehatan Anak FK UNHAS

Pekerjaan / Jabatan

: PNS Dinas Pendapatan

Daerah Kota Makassar

Istri / Suami

Data Anak
-

Nama

:-

Tempat / Tanggal Lahir

:-

Pekerjaan / Jabatan

:-

Alamat

:-

Tanggal Perkawinan

:-

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1.

Sekolah Dasar :
SD Islam Matira Makassar (Lulius Tahun 1998)

2.

Sekolah Menengah Pertama :

SMP Islam Matira Makassar (Lulus Tahun 2001)

3.

Sekolah Menengah Atas :

SMA Negeri 2 Makassar (Lulus Tahun 2004)

4.

Fakultas Kedokteran :
FK Universitas Muslim Indonesia Makassar (Lulus Tahun 2010)

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1.

Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik.
-

2.

Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).
-

3.

Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.

-

4.

Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.

Karakteristik Penderita Demam Berdarah Dengue yang Rawat Inap di RS Wahidin Sudirohusodo Periode Januari
Desember 2009

5.

Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

(sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).
Anggota IDI Cabang Makassar sebagai anggota Muda samapi dengan sekarang

6.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).

-

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1.

Program studi yang diinginkan :

Ilmu Kesehatan Anak

2.

Pusat pendidikan yang diinginkan :

FK Universitas Hasanudin

3.

Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

Periode Juli 2011

4.

Uraian alasan untuk jawaban diatas :

5.

Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara
Dari Organisasi Profesi :
Dr. Anis Irawan, Sp.KK(K)
Ketua IDI Cabang Makassar
Dari Jabatan :
Prof. dr. Husein Albar, Sp.A(K)
Ketua Program Studi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNHAS
Bebas :
Hj. Ratnawaty Latief, SH, MHum.

Bagian V : Pernyataan
Saya,dr. Sri Juniarty........... yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan
oleh ..................................................... Kadinkes Provinsi/Mewakili, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1.

Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.

2.

Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.

3.

Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.
........April 2011
Mengetahui/Menyetujui :

Pelamar

Materai
6000

Dr. Sri Juniarty

(Nama, tanda tangan, cap, Kadinkes Provinsi/Mewakili)

Nama pelamar, tanda tangan

diatas materai