LAMPIRAN PENDAFTAR

FORMULIR PENDAFTARAN KELAS LINTAS

JALUR UNIVERSITAS AISYIYAH
BANDUNG

Bagian 1. Rincian data Pemohon

Pada bagian ini, cantumkan pilihan program studi, data pribadi, data pendidikan formal serta
data pekerjaan saudara pada saat ini .
1. Pilihan Program studi Prodi Sarjana Kebidanan Lintas Jalur umum
2. Data Diri
Nama Lengkap Susan Nopianti A.Md.Keb
Alamat Kp. Leles RT 05 RW 12 Desa Mekarsari
Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung
Telepon 085225008401
Email Susannovianty16@gmail.com@gmail.com
Jenis kelamin Perempuan
Tempat Tanggal lahir Garut, 06 Januari 1992
NIK 3204284601920004

3. Data pendidikan dan pelatihan

Nama perguruan Jenjang Program studi Tahun masuk Tahun lulus

tinggi Pendidikan
Akademik Kebidanan DIII kebidanan 2011 2013
Kebidanan
Medika Obgin
Bandung

*lampirkan scan ijazah terakhir dan scan sertifikat akreditasi prodi PT asal

Nama pelatihan Penyelenggara Peran serta Durasi Nomor

(dalam hari) Sertifikat
Helping Babies Perinasia Peserta 1 hari 525/SKP-
Breathe klinis/PD.IBI/
JABAR/IV/
2021
Helping Mothers Perinasia Peserta 1 hari 385/SKP-
Survive klinis/PD.IBI/
JABAR/II/
2021
*sertakan hasil ssan sertifikat sebagai dokumen pendukung aplikasi pendafataran ini, jika
lembar ini isian kurang dapat dibuat lagi pada lembar yang disediakan

4.1 Pengalaman Kerja (1)

Nama perusahaan/lembaga Rumah Sakit Puspa
Alamat perusahaan Jl Dr AK Ghani No 102 Muaraenim
Palembang 31313
Lama Bekerja 1 Tahun
Mulai masuk - sampai 19 November 2013 sampai dengan 19
November 2014
Pihak yang dapat Nama : dr. Rika
Puspa Dewi, MARS
dihubungi untuk
Posisi : Bidan
dimintai
Telpon/HP :
rekomendasi
Email : -
Posisi di perusahaan Posisi/peran Durasi (dalam Prestasu/achievement
(tulis posisi terakhir bulan)
di perusahan )

4.2 Pengalaman Kerja (2)

Nama perusahaan/lembaga Klinik Mitra Sehat
Alamat perusahaan Jl Ibrahim Adjie No 135
Lama Bekerja 1 Tahun
Mulai Mauk – Sampai 02 Mei 2016 sampai dengan 01 September
2017
Pihak yang dapat Nama :Dr Aulia
Fachrani
dihubungi untuk
Posisi : Bidan
dimintai
Telpon/HP :
rekomendasi 085722190759
Email : -
Posisi di perusahaan Posisi/peran : - Durasi (dalam Prestasu/achievement
(tulis posisi terakhir bulan)
di perusahan )
 4.3 Pengalaman Kerja (3)
Nama perusahaan/lembaga Rumah Sakit Muhammadiya Bandung Selatan
Alamat perusahaan Jl. Raya Laswi, Ciheulang, Kec. Ciparay,
Kabupaten Bandung, Jawa Barat
Lama Bekerja 2 tahun
Mulai masuk - sampai 10 April 2023 Sampai 31 Maret 2025
Pihak yang dapat Nama : Abierah
dihubungi untuk Posisi : SDI
dimintai Telpon/HP :
081321909020
rekomendasi
Email : -
Posisi di perusahaan Posisi/peran : - Durasi (dalam Prestasu/achievement
(tulis posisi terakhir bulan)
di perusahan )

Pengalaman yang relevan

No Uraian Pengalaman Tipe Bukti *

1. Rumah Sakit Puspa Paklaring kerja

2. Klinik Mitra Sehat Paklaring kerja

Catatan : dokumen pendukung dan rekaman procuk kerja selama bekerja yang harus disiapkan
adallah bukti serta narasi yang memiliki keterkaitan erat dengan kompetensi program studi yang di
pilih seperti sertifikat toefl atau sertifikat berkaitan dengan al islam kemuhamamdiyahan jika ada.

BAGIAN 2. EVALUASI DIRI TERHADAP CP PROGRAM STUDI

Pada bagian 2 ini , terhada Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL) program studi nyatakan dengan
skala 1 (tidak mampu ), skala 2 (kurang mampu) , 4 (mampu), dan 5 (sangat mampu )

cpl Uraian Skala kemampuan

pemohon
CPL-1 Bertaqwa kepada Allah Subhanallahu wata’ala, Mampu
menunjukan sikap
professional Islami berkemajuan, prinsip etik,
perspektif hukum dan budaya dalam keperawatan
/ kebidanan
CPL-2 Mampu menguasai keterampilan umum pada bidang Mampu
keilmuannya

CPL-3 Mampu memahami ilmu keperawatan untuk Mampu

melakukan asuhan keperawatan / asuhan kebidanan
berdasarkan pendekatan proses keperawatan secara
holistic Islami
CPL-4 Mampu memberikan asuhan keperawatan secara Mampu
professional, holistic Islami pada tatanan laboratorium
dan lapangan (komunitas dan klinik) untuk
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan / asuhan
kebidanan dan keselamatan klien

CPL-5 Mampu melaksanakan edukasi dengan keterampilan Mampu

komunikasi dalam asuhan keperawatan / asuhan
kebidanan dan informasi
ilmiah baik Bahasa Indonesia maupun Bahasa Inggris
CPL-6 Mampu membangun kapasitas kepemimpinan danm Mampu
manajemen

CPL-7 Mampu melakukan penelitian ilmiah di bidang ilmu Mampu

dan teknologi
keperawatan / kebidanan untuk memecahkan masalah
kesehatan
CPL-9 Mampu menghasilkan, mengomunikasikan, dan Mampu
melakukan inovasi pada
bidang ilmu dan teknologi keperawatan / kebidanan
CPL-8
Bagian 3. Daftar mata kuliah yang pernah diikuti

 Lampirkan transkrip nilai pada pendidikan terakhir

PERNYATAAN PENDAFTAR
SAYA TELAH MEMBACA DAN MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK MENGIKUTI
PERKULIAHAN DI FIKES UNISA DENGAN BAIK, DAN SAYA MENYATAKAN :
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhna benar dan saya bertanggung
jawan atas seluruh data dalam formulir ini
2. Saya memberikan izin kepada piha pengelola program studi untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam dormulir aplikasi kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dana tau saat ini saya
bekerja
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses kredit
transfer dana tau assessment pengalaman kerja
4. Saya akan mengikuti proses assessment sesuai dengan kesepakatan waktu yang
ditetapkan dan saya akan meluniasi biaya pendaftaran setelah pengisian aplikasi ini
selesai
5. Saya akan mentaati seluruh hal yang tercantum dalam peraturan akademik dan hal-hal
terkait admintrasi selama saya mengikuti perkuliahan di FIKes UNISA Bandung
Tanda tangan Pemohon dan Nama jelas Tanggal :

( …………………………………………)