SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

Alamat : Jalan Sungai Raya Dalam, Pontianak. Telp. 0561-71183, Fax. 0561-711379
Kode Pos. 78124. Website.stikmuhptk.ac.id

Form 1
Format Pendaftaran RPL

Silahkan membaca informasi dan instruksi dengan seksama sebelum Anda mengisi formulir ini.
Formulir yang sudah diisi, harus dikirim via email, disarankan agar formulir ini diisi menggunakan
Microsoft Word.

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon

Pada bagian ini, cantumkan pilihan program Studi, data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan saudara pada saat ini.
Pilihan Program Studi / Prodi : D3 Keperawatan

1. Data Diri
Nama Lengkap Marlina
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat, Tgl Lahir/Usia Ketapang , 8 Januari 1979 / 39 Tahun
Alamat Rumah Jl. Gajah Mada
Desa : Sukabangun , Kecamatan : Delta Pawan
Kabupaten : Ketapang Provinsi : Kalbar
Kode Pos : 78851 Telp/Hp : 082358061272
Email : Rudin9513@gmail.com

2. Pendidikan dan Pelatihan

Deskripsikan Pendidikan Tinggi yang pernah diikuti (diawali dari Tahun Kelulusan yang
terakhir).
Nama Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Program Studi Tahun Lulus
-
-
-
-

Deskripsikan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari Tgl pelaksanaan yang terakhir)
Nama Pelatihan Penyelenggara Peran Durasi Nomor Sertifikat *)
Serta (dalam
hari)
Peran Perawat PPNI Kab. Peserta 1 hari 079/PPNI/Prov-
Dalam Pencegahan Ketapang KB/Sertifikat/IX/2016
Progresivitas
Penyakit Gagal
Ginjal
Kegawat Daruratan Himporkes Peserta 1 hari
Sistem kabupaten
Kardiovaskuler Ketapang

*) Sertakan sertifikat ( hasil scan ) sebagai dokumen pendukung aplikasi pendaftaran ini.
Catatan : Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lemnar yang lain.

3. Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan/lembaga
Alamat Kantor
Lama Bekerja
Tahun Mulai Bekerja
Posisi di perusahaan
Posisi / Role Pekerjaan
Perawat Klinik
Klinik PT Alas Kusuma
Jl. Gajah Mada, Desa Kalinilam
Kecamatan : Delta Pawan
Kabupaten : Ketapang Provinsi : Kalbar
9 tahun
1998
Durasi ( dalam Bulan ) Prestasi / Achievement

4. Pengalaman Lain Yang Relevan

No Uraian Pengalaman Tipe Bukti *)

5. Dokumen Pendukung
(Jika form pendaftaran ini dilampiri dokumen yang relevan untuk mengetahui kompetensi
pemohon, silahkan uraikan dalam bagian ini)
Deskripsi/Dokumen KataKunciuntukkonfirmasiKompetensidariA
sesorRPL(diisiolehPanitiaRPL)

TERLAMPIR
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK
Alamat : Jalan Sungai Raya Dalam, Pontianak. Telp. 0561-71183, Fax. 0561-711379
Kode Pos. 78124. Website.stikmuhptk.ac.id

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah Untuk RPL

No Kode Judul Mata Kuliah Mengajukan
Mata RPL
Kuliah Ya Tidak
1 Psikologi
2 Konsep Dasar Keperawatan
3 Antropologi Kesehatan
4 Keperawatan Dasar
5 Gizi dan Diet
6 Komunikasi
7 Management Patient Safety
8 Praktik Klinik Keperawatan Dasar
9 Keperawatan Medikal Bedah I
10 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I
11 Keperawatan Anak
12 Keperawatan Maternitas
13 Keperawatan Gawat Darurat & Managemen Bencana
14 Keperawatan Jiwa
15 Keperawatan Medikal Bedah II
16 Keperawatan Keluarga
17 Keperawatan Gerontik
18 Kewirausahaan
19 Management Keperawatan
20 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
Berilah tanda √ pada kolom ‘Ya’ atau ‘Tidak’

Catatan : Dokumen Pendukung dan rekaman produk kerja selama bekerja yang harus
disiapkan adalah bukti serta narasi yang memiliki keterkaitan erat dengan kompetensi
program studi yang dipilih di Perguruan Tinggi

Ketapang, 9 Agustus 2018

Pendaftar

(MARLINA)