REGISTER KOHORT

ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

DES A :

PUSKESMAS :

K A B U P A T E N / KOTA :

TAHUN : 20
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
DUSUN / RW : DESA / KELURAHAN : KECAMATAN :

PELAYANAN ANAK

PUNYA BUKU KIA

TGL. L A H I R
NO. I N D E K
NO. U R U T

SEPTEMBER

NOVEMBER

JAN (THN II)

DESEMBER
NAMA ALAMA

JAN (THN I)
FEBRUARI

FEBRUARI
OKTOBER
AGUSTUS
NAMA

MARET
MARET
L/P
ORT T RT /

APRIL

APRIL
JUNI

JUNI
JULI

JULI
MEI

MEI
U RW

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Lembar KTA -8:

BALITA DAN PRASEKOLAH MENINGGAL

KETERANG AN
SEPTEMBER

SEPTEMBER

SEPTEMBER
SEPTEMBER
JAN (THN IV)
JAN (THN III)

JAN (THN V)
NOVEMBER

NOVEMBER
NOVEMBER

NOVEMBER
DESEMBER

DESEMBER

DESEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

FEBRUARI

FEBRUARI
OKTOBER

OKTOBER
AGUSTUS

OKTOBER

AGUSTUS

AGUSTUS

OKTOBER
AGUSTUS

MARET
MARET

MARET
APRIL
APRIL

APRIL
TGL. DAN

JUNI

JUNI

JUNI
JULI

JULI

JULI
MEI

MEI

MEI
PENYEBA
B
KEMATIAN
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Keterangan Definisi Operasional

8 : diisi dengan tanda rumput ( √ ) jika memiliki Buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki Buku KIA

9-68 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya.
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diidi ∆ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah minus 2 standar deviasi (-2SD)
 Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit.A pada bulan Februari

Diisi A bila diberi Vit.A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBS

Diisi R bila dirujuk

69 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
70 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili.