LEMBAR PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Responden :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden penelitian mahasiswa

Program Studi D3 Kebidanan STIKes Eka Harap Palangka Raya yang bernama
Muliana dengan judul “TINGKAT PENGETAHUAN IBU PRIMIGRAVIDA
TENTANG IMUNISASI TETANUS TOXOID (TT) DI PUSKESMAS PANARUNG
KOTA PALANGKA RAYA TAHUN 2018”

Saya akan memberikan informasi dan berpartisipasi sebagai responden pada

penelitian ini secara sukarela.

Palangka Raya, 2018

Responden

( )
 MOHON PERSETUJUAN
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya mahasiswa STIKes Eka Harap Palangkaraya Program Studi D3

Kebidanan yang akan mengadakan penelitian, yang dilakukan sebagai salah satu
kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir.

Nama : Muliana

Nim : 2015.A.06.0558

Judul : Tingkat Pengetahuan Ibu Primigravida Tentang Imunisasi Tetanus

Toxoid (TT) di Puskesmas Panarung Kota Palangka Raya Tahun
2018.

Saya mengharapkan kesediaan anda untuk menjadi responden pada penelitian

ini, saya menjamin kerahasiaan identitas anda dan data yang kami dapatkan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak akan digunakan untuk maksud
yang lain.

Atas kesediaannya, saya mengucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 2018

(Muliana)
 KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN IBU PRIMIGRAVIDA TENTANG IMUNISASI
TETANUS TOXOID (TT) DI PUSKESMAS PANARUNG KOTA PALANGKA
RAYA TAHUN 2018

Petunjuk :
1. Isilah identitas secara lengkap dan benar.
2. Bacalah pertanyaan dengan teliti sebeluh menjawab.
3. Berikan tanda (X) pada jawaban yang menurut anda benar.
4. Pada bagian identitas berilah satu tanda () dalam kolom sesuai pilihan ibu

Identitas
1. No. Responden : ( Diisi oleh peneliti )

2. Umur :
 < 20 tahun
 20-30 tahun
 >35 tahun

3. Pekerjaan :
 Ibu Rumah Tangga
 Swasta
 PNS

4. Pendidikan Terakhir :
 SD
 SMP
 SMA
 Diploma, S1

5. Pernah mendapat informasi tentang tentang Imunisasi TT dalam kehamilan:

 Ya
 Tidak
6. Jika ya, sumber informasi didapat dari
 Media Cetak (Buku/Majalah/Koran)
 Media Elektronik (TV/Radio/Internet)
 Penyuluhan Kesehatan
 Teman dan Keluarga
 Tidak Mendapatkan Informasi
Pertanyaan
I. Pengertian Imunisasi TT
1. Menurut ibu imunisasi TT pada ibu hamil adalah..........
a. Untuk mencegah penyakit tetanus
b. Proses untuk membangun kekebalan tubuh
c. Mengandung Tetanus Toxoid yang telah dilemahkan
d. Meningkatkan kekebalan seseorang terhadap suatu penyakit
2. Imunisasi TT pada ibu hamil adalah proses untuk.........
a. Untuk membangun kekebalan tubuh
b. Untuk menghindari dari penyakit
c. Agar tidak sakit
d. Untuk kesehatan

3. Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) pada ibu hamil adalah........

a. Melindungi kekebalan tubuh

b. Memberikan kekebalan tubuh

c. Memberikan resistensi terhadap penyakit tertentu

d. Mencegah penyakit infeksius

4. Imunisasi apa yang diberikan pada saat hamil..........

a. Imunisasi DT

b. Imunisasi TT ibu hamil

c. Imunisasi hepatitis

d. Imunisasi TT catin

5. Apa yang ibu ketahui tentang imunisasi TT pada ibu hamil......

a. Imunisasi TT yaitu memberikan kekebalan tubuh

b. Imunisasi TT yaitu mencegah penyakit infeksius

c. Imunisasi TT yaitu untuk mencegah hepatitis

 d. Racun

II. Manfaat Pemberian Imunisasi TT

6. Imunisasi TT sangat penting diberikan pada ibu hamil untuk melindungi…..
a. Ibu dan bayi
b. Ibu dan dari penyakit tetanus
c. Ibu dan Bayi dari penyakit tetanus neonatorum
d. Bayi dari penyakit tetanus neonatorum
7. Apa manfaat imunisasi TT pada ibu hamil…..
a. Untuk mencegah penyakit tetanus
b. Agar terhindar dari penyakit yang akut
c. Agar pada saat persalinan tidak merasakan sakit
d. Melindungi ibu dari kemungkinan tetanus apabila terluka
8. Pemberian imunisasi TT sangat bermanfaat karena........
a. Untuk melindungi bayi baru lahir dari infeksi
b. Untuk melindungi bayi baru lahir dari kuman
c. Untuk melindungi bayi baru lahir dari penyakit tetanus neonatorum
d. Untuk melindungi bayi baru lahir dari penyakit tetanus
9. Apa manfaat jika ibu hamil diberikan imunisasi TT........
a. Ibu dan bayi akan terlindungi dari tetanus
b. Ibu dan bayi akan terlindungi dari infeksi
c. Ibu dan bayi akan terlindungi dari sakit
d. Ibu dan bayi akan terlindungi dari luka

10. Menurut ibu apa saja manfaat imunisasi TT........

a. Untuk melindungi ibu dan bayi dari kuman

b. Untuk melindungi ibu dan bayi dari tetanus

c. Untuk melindungi ibu dari tetanus

d. Untuk melindungi bayi dari tetanus neonatorum

III. Jadwal Pemberian Imunisasi TT

 11. Imunisasi TT1 diberikan pada ibu hamil pada saat kehamilan.....
a. Sebelum hamil
b. Saat hamil
c. Setelah hamil
d. Sejak diketahui hamil

12. Imunisasi TT diberikan pada ibu hamil saat usia kehamilan.....

a. Saat kunjungan pertama ibu di pelayanan kesehatan

b. Sejak diketahui hamil

c. Trimester I

d. Usia kehamilan 1 bulan

13. Imunisasi TT pada ibu hamil diberikan sebanyak .....

a. Saat kunjungan pertama ibu di pelayanan kesehatan

b. 2 kali pemberian yaitu TT1 dan TT2

c. Pemberian ulangan 4 minggu setelah pemberian TT1

d. 2 kali pemberian selama kehamilan

14. Imunisasi TT pada ibu hamil diberikan dua kali yaitu…..

a. Imunisasi TT1 diberikan pada kunjungan pertama kehamilan

b. TT2 paling sedikit 4 minggu setelah TT1

c. TT3 6 bulan setelah TT2

d. TT4 1 tahun setelah TT3

15. Imunisasi TT2 diberikan saat kehamilan......
a. 4 minggu setelah TT1
b. Setelah pemberian TT1
c. 1 bulan setelah TT1
d. Dihitung 4 minggu setelah TT1
IV. Dampak Apabila Tidak Melakukan Imunisasi TT
16. Dampak apabila ibu hamil tidak melakukan imunisasi TT adalah….

a. Tidak ada kekebalan aktif terhadap tetanus

b. Dapat menyebabkan infeksi
c. Dapat menyebabkan terjadinya penyakit tetanus
d. Mudah terkena kuman

17. Apa kemungkinan dampak yang terjadi jika tidak melakukan imunisasi
TT.....
a. Infeksi
b. Menyebabkan penyakit tetanus
c. Rentan terkena kuman
d. Tidak ada kekebalan tubuh

18. Jika ibu hamil tidak melakukan imunisasi TT maka dampak yang terjadi
adalah.....
a. Menyebabkan terjadinya infeksi saat persalinan
b. Tidak mempunyai kekebalan tubuh
c. kematian
d. mudah terkena kuman

19. Jika dilihat dari gejala yang ditimbulkan maka dampak dari penyakit tetanus
ini dapat menyebabkan.....
a. bayi terkena infeksi
b. ibu dan bayi terkena infeksi yang dapat menyebabkan kematian
c. kematian
d. berbahaya bagi ibu dan bayi

20. Menurut ibu apa saja dampak yang ibu ketahui jika tidak melakukan
imunisasi TT......
a. rentan terhadap penyakit tetanus
b. mudah terkena infeksi
c. rentan terhadap kuman
d. mudah terkena penyakit
 KISI KISI KUESIONER

Pengertian Imunisasi TT 1, 2, 3, 4, 5
Manfaat Pemberian Imunisasi TT 6, 7, 8, 9, 10
Jadwal Pemberian Imunisasi TT 11, 12, 13, 14, 15
Dampak Apabila tidak Melakukan 16, 17, 18, 19, 20
Imunisasi TT
 KUNCI JAWABAN

1.A 6.C 11.D 16.C

2. A 7.A 12.A 17.A

3.B 8.C 13.B 18.A

4.B 9.A 14.A 19.B

5.A 10.B 15.A 20.A