FORMAT PELAPORAN KUNJUNGAN NIFAS DAN NEONATUS

Nama KK

Nama IBU

Nama Bayi
:
Tempat bersalin :
NO

JENIS PEMERIKSAAN

IBU NIFAS

Riwayat kehamilan

Cara persalinan

Komplikasi persalinan

Tekanan darah, Nadi, Nafas, Suhu

Kontraksi rahim / TFU

Perdarahan

Lochea

8
9

BAB / BAK

Tindakan terapi : Fe, Vit A, Rujukan

KF I ( 6jam - 7hr )
Tanggal :

HASIL PEMERIKSAAN
KF II (8-28 hari)
KF III ( 29-42 hari )
Tanggal :
Tanggal :

umpan balik
10

Nasehat yang disampaikan

11

KB pascasalin

12

Pemeriksaan darah : Hb

NB

*Setiap ibu nifas yang memiliki riwayat kehamilan resti dan komplikasi persalinan,
post SC wajib periksa Hb pada KF1 atau KF2
HASIL PEMERIKSAAN

NO

JENIS PEMERIKSAAN

KN I (6-48 jam)
Tanggal :

Tanggal lahir

BB / PB / Jenis kelamin

Penolong persalinan

Injeksi Vit K

IMD

Salep mata

Injeksi Hb0

Memeriksa kemungkinan kejang

Memeriksa gangguan nafas

10

Memeriksa hipotermi

11

Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

12

Memeriksa ikterus

13

Memeriksa kemungkinan gg sal cerna

14

Memeriksa adanya diare

15

Memeriksa masalah pemberian ASI

atau berat badan rendah

16
17

Pemeriksaan tali pusat

Sosialisasi unijet Hb dab BCG

AKHIR NIFAS
Keadaan ibu
(

) Sehat

) Sakit

) Meninggal

Keadaan Bayi
(

) Sehat

) Sakit

) Meninggal

KN II ( 3-7 hari )
Tanggal :

KN III (8-28 hari )

Tanggal :

Mengetahui
Koordinator Program Kesga

(dr. Desfarina)

Silungkang, .
PWS

( . )