BIDAN BIDAN

NENY.R S.ST NENY. R S.ST

DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT ) LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

“ PELAYANAN KB “ “ PEMERIKSAAN HAMIL “

NO : /Bdn/ 2017 NO : /Bdn/ 2017
Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut
menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan kontrasepsi yang akan di berikan.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN
MEDIK yang akan di berikan. Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN
MEDIK yang akan di berikan.

Yang Memberikan Pelayanan Klien Timbang, 2015

Keluarga Yang Memberikan Pelayanan Timbang, 2015
Ortu/Keluarga

( ) ( ) ( )
( ) ( )
 BIDAN BIDAN
NENY. R S.ST NENY. R S.ST
DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT ) LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

“ PENOLAKAN RUJUKAN “ “ PENOLAKAN RUJUKAN “

NO : /Bdn/ 2017 NO : /Bdn/ 2017
Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang keadaan Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang keadaan
pasien oleh BIDAN, menyatakan “ MENOLAK DI RUJUK “ pasien oleh BIDAN, menyatakan “ MENOLAK DI RUJUK “

Persetujuan ini kami buat dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya akibat Persetujuan ini kami buat dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya akibat
sampingan dari tindakan tersebut di atas. sampingan dari tindakan tersebut di atas.

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan penuh rasa tanggung jawab. Demikian surat persetujuan ini di buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Yang Memberikan Pelayanan Klien Timbang, 2017 Yang Memberikan Pelayanan Klien Timbang, 2017
Keluarga Keluarga

( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
 BIDAN BIDAN
NENY.R S.ST NENY. R S.ST
DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGGUNAAN SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGGUNAAN

BPJS KESEHATAN( INFORMED CONSENT ) BPJS KESEHATAN( INFORMED CONSENT )

NO : /Bdn/ 2017 NO : /Bdn/ 2017

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang program BPJS Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang program BPJS
Kesehatan dan tujuan penggunaan dana BPJS Kesehatan untuk persalinan normal.Dengan Kesehatan dan tujuan penggunaan dana BPJS Kesehatan untuk persalinan normal.Dengan
ini saya menyatakan bahwa saya menolak menggunakan fasilitas Kartu BPJS dan bersedia ini saya menyatakan bahwa saya menolak menggunakan fasilitas Kartu BPJS dan bersedia
membayar administrasi persalinan secara swadaya. membayar administrasi persalinan secara swadaya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. pihak manapun.

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan penuh rasa tanggung jawab. Demikian surat persetujuan ini di buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Yang Memberikan Pelayanan Klien Timbang, 2017 Yang Memberikan Pelayanan Klien Timbang, 2017
Keluarga Keluarga

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
 BIDAN BIDAN
NENY.R S.ST NENY.R S.ST
DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN

SURAT KETERANGAN HAMIL SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

NO : 3/III /Bdn/ 2017 NO : 3/III /Bdn/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama : Ny. Leni Fitria Nama : Ny. Leni Fitria

Umur :26 Thn Umur : 26 Thn

Pekerjaan :Asisten Apoteker RS Putra Bahagia Cirebon Pekerjaan : Asisten Apoteker RS Putra Bahagia Cirebon

Alamat : RT 09 RW 03 Desa Timbang Kec Cigandamekar Kab Kuningan Alamat : RT 09 RW 03 Desa Timbang Kec Cigandamekar Kab Kuningan

Betul dalam keadaan hamil dengan taksiran persalinan tgl 23 Mei 2017, maka di pandang Betul dalam keadaan hamil 7 BULAN dan dengan taksiran persalinan tgl 23 Mei 2017.
perlu untuk mendapatkan cuti bersalin
Demikian Surat Keterangan ini dapat digunakan seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dapat digunakan seperlunya.

Kuningan , 2017
Kuningan , 2017

( Bd. Neny R.S.ST.)

( Bd. Neny R.S.ST.)
NIP.197601032002122008
NIP.197601032002122008
 SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN
NO : / /Bdn/ 2017 NO : / /Bdn/ 2017

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................... Nama : ....................................................................................................

Umur :.................................................................................................... Umur :....................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................................

Alamat : .................................................................................................... Alamat : ....................................................................................................

Telah mendapatkan penerangan yang sejelas-jelasnya oleh bidan,bahawa dalam Telah mendapatkan penerangan yang sejelas-jelasnya oleh bidan,bahawa dalam
pembikinan akta kelahiran adalah GRATIS sesuai ketetapan PERDA YANG BERLAKU DI KAB pembikinan akta kelahiran adalah GRATIS sesuai ketetapan PERDA YANG BERLAKU DI KAB
KUNINGAN. KUNINGAN.

Adapun saya memberikan kontribusi alakadarnya kepada orang yang saya beri kuasa untuk Adapun saya memberikan kontribusi alakadarnya kepada orang yang saya beri kuasa untuk
membuat akta kelahiran anak saya adalah semata mata hanyalah sekedar rasa terimakasih membuat akta kelahiran anak saya adalah semata mata hanyalah sekedar rasa terimakasih
dan tidak merasa terpaksa apalagi dengan ketentuan – ketentuan yang menyulitkan dan dan tidak merasa terpaksa apalagi dengan ketentuan – ketentuan yang menyulitkan dan
memberatkan saya. memberatkan saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa suatu paksaan dari pihak Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa suatu paksaan dari pihak
manapun. manapun.

Harap Surat Keterangan ini dapat digunakan seperlunya. Harap Surat Keterangan ini dapat digunakan seperlunya.

Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan

 SURAT PERNYATAAN
NO : / /Bdn/ 2016
NENY.R S.ST
DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
SURAT PERNYATAAN PENOLAKANPENGGUNAAN
Nama : ....................................................................................................
BPJS KESEHATAN( INFORMED CONSENT )
Umur : ....................................................................................................
NO : /Bdn/ 2017
Pekerjaan : ....................................................................................................
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Alamat : ....................................................................................................
Nama :
Telah mendapatkan penerangan yang sejelas-jelasnya oleh bidan,bahawa dalam
Umur :
pembikinan akta kelahiran adalah GRATIS sesuai ketetapan PERDA YANG BERLAKU DI KAB
KUNINGAN. Alamat :
Adapun saya memberikan kontribusi alakadarnya kepada orang yang saya beri kuasa untuk Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang program BPJS
membuat akta kelahiran anak saya adalah semata mata hanyalah sekedar rasa terimakasih Kesehatan dan tujuan penggunaan dana BPJS Kesehatan untuk persalinan normal.Dengan
dan tidak merasa terpaksa apalagi dengan ketentuan – ketentuan yang menyulitkan dan ini saya menyatakan bahwa saya menolak menggunakan fasilitas Kartu BPJS dan bersedia
memberatkan saya. membayar administrasi persalinan secara swadaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa suatu paksaan dari pihak Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
manapun. pihak manapun.
Harap Surat Keterangan ini dapat digunakan seperlunya. Demikian surat persetujuan ini di buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Yang membuat pernyataan

Yang Memberikan Pelayanan Klien Timbang, 2015

Keluarga
( ) ( ) ( )
SURAT PERNYATAAN
BIDAN
NENY. R S.ST
DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
SURAT PERNYATAAN PENOLAKANPENGGUNAAN Nama : ....................................................................................................
BPJS KESEHATAN( INFORMED CONSENT ) Umur : ....................................................................................................

NO : /Bdn/ 2017 Pekerjaan : ....................................................................................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Alamat : ....................................................................................................

Adalah suami dari
Nama :
Nama :.....................................................................................................
Umur :
Umur :....................................................................................................
Alamat : Alamat :...................................................................................................
Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang program BPJS Menyatakan tidak merasa keberatan istri saya menjalani proses persalinan di tempat rumah
Kesehatan dan tujuan penggunaan dana BPJS Kesehatan untuk persalinan normal.Dengan praktek bidan NENY ROHAENI sebagai Bidan Desa Timbang Kecamatan Cigandamekar.
ini saya menyatakan bahwa saya menolak menggunakan fasilitas Kartu BPJS dan bersedia Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak
membayar administrasi persalinan secara swadaya. manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Mengetahui Timbang.........................2017
Demikian surat persetujuan ini di buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Kepala Desa Timbang Yang Membuat Pernyataan

Yang Memberikan Pelayanan Klien Timbang, 2015

Keluarga
MUKHLASIN S.Ag

( ) ( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .................................................................................................... Nama : ....................................................................................................
Umur : .................................................................................................... Umur : ....................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : .................................................................................................... Alamat : ....................................................................................................
Adalah suami dari Adalah suami dari
Nama :..................................................................................................... Nama :.....................................................................................................
Umur :.................................................................................................... Umur :....................................................................................................
Alamat :................................................................................................... Alamat :...................................................................................................
Menyatakan tidak merasa keberatan istri saya menjalani proses persalinan di tempat rumah Menyatakan tidak merasa keberatan istri saya menjalani proses persalinan di tempat rumah
praktek bidan NENY ROHAENI sebagai Bidan Desa Timbang Kecamatan Cigandamekar. praktek bidan NENY ROHAENI sebagai Bidan Desa Timbang Kecamatan Cigandamekar.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Timbang.........................2017 Mengetahui Timbang.........................2017

Kepala Desa Timbang Yang Membuat Pernyataan Kepala Desa Timbang Yang Membuat Pernyataan

MUKHLASIN S.Ag MUKHLASIN S.Ag

 BIDAN
NENY. R S.ST
DESA TIMBANG KECAMATAN CIGANDAMEKAR KAB – KUNINGAN

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

“ PERTOLONGAN PERSALINAN “
NO : /Bdn/ 2017

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut
menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan pertolongan persalinan normal yang akan di
berikan bertempat di
Meliputi :
 Pemeriksaan Dalam
 Amniotomi
 Episiotomi
 Penjahit Perineum
 Manual Placenta


Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN
MEDIK yang akan di berikan.

Yang Memberikan Pelayanan Klien Timbang, 2017

Keluarga

( ) ( ) ( )