Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut Bulan :
Provinsi : Jawa Barat Tahun :

Jumlah sasaran Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Prasekolah Jumlah Kematian

Jml anak balita


No Urut Nama Desa punya Buku Keterangan
KIA Jml. Kunj. Anak Jml. Kunj. Jml. Kunj. MTBS Jml Kontak 1 Jml. Kunj. DDTK 2 Jml. DDTK
L P ISPA Diare Lain-lain
Balita sakit MTBS dirujuk DDTK kali/th dirujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Total

Garut,
Kepala Puskesmas Pengelola Program SDIDTK

NIP NIP

Anda mungkin juga menyukai