LAPORAN HASIL STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI

TUMBUH KEMBANG (SDIDTK) ANAK

Puskesmas :_________________ Jumlah Posyandu : ____________

Bulan :_________________ Jml Posyandu Tumbang :____________

KELOMPOK UMUR
INSTRUMEN
0-12 bln 13-60 bln 61-72 bln
DATA UMUM
1 Jumlah Balita
2 Jumlah di Deteksi
3 Jumlah Dideteksi 1 kali
4 Jumlah Dideteksi 2 kali atau lebih

HASIL PEMERIKSAAN
1 TB/BB
Gemuk
Normal
Kurus.
Kurus Sekali
2 LKA
Normal
Makrosefal
Mikrosefal
3 KPSP
Sesuai (S)
Meragukan (M)
Penyimpangan (P)
4 TDL
Normal
Curiga ada gangguan
5 TDD
Normal
Curiga ada gangguan
6 KMME
Normal
Curiga ada gangguan

PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI

1 Chat (Autis)
Resiko Tinggi
Resiko Rendah
Ada Gangguan
Normal
2 Conner (GPPH)
Kemungkinan GPPH
Bukan GPPH

INTERVENSI YANG DIBERIKAN

1 Konseling
2 Stimulasi Perkembangan
a. Gerak Kasar
b. Gerak Halus
c. Bahasa
b. Sosial Kemandirian
3 Pengobatan
4 Di Rujuk
a. Ke R S
b. Ahli Jiwa/Ahli Anak
c. Panti Rehabilitasi
 Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas……………………

NIP NIP
 FORMULIR LAPORAN KESEH

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Berat lahir 2500

Jumlah sasaran Jml BBLR Jumlah Cakupan MTBM
gr/lebih

Jml bayi
No Jml BBLR
Nama Desa punya
Urut dg MTBM+ KN di
L P Buku KIA L P L P KN
MTBM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total

Kepala Puskesmas

NIP
LIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Bulan :
Tahun :

mlah Cakupan MTBM Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian

Kunj. Kunj. Kunj.

KN Bayi
Kunj. Bayi sakit Bayi Bayi di Bayi
MTBM MTBS Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain-lain
Bayi sakit di MTBS kontak 1 DDTK 4 DDTK
dirujuk dirujuk
DDTK kali/th dirujuk

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Garut, ……………………………
Pengelola Program SDIDTK

NIP
Keterangan

26
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN P

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah sasaran Jumlah Cakupan MTBS

Jml anak balita

No Urut Nama Desa punya Buku
KIA Jml. Kunj. Anak Jml. Kunj. Jml. Kunj. MTBS
L P
Balita sakit MTBS dirujuk

1 2 3 4 5 6 7 8

Total

Kepala Puskesmas

NIP
HATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Bulan :
Tahun :

Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Prasekolah Jumlah Kematian

Keterangan
Jml Kontak 1 Jml. Kunj. DDTK 2
Jml. DDTK dirujuk ISPA Diare Lain-lain
DDTK kali/th

9 10 11 12 13 14 15

Garut, ……………………………
Pengelola Program SDIDTK

NIP