REGISTER PELAYANAN CATIN

PUSKESMAS : PROVINSI :

KUA /LEMBAGA : KABUPATEN :

AGAMA

ALAMAT : KECAMATAN :

TELP/FAX : Bulan & Tahun :

KIE Kespro
Catin Surat
Keterangan
Tanggal Tanggal
Alamat Nama catin Umur Catin Sehat Catin Keterangan
Kunjungan Pernikahan dari

Tidak
Puskesmas

Ya
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala KUA ..................

Nama
NIP. ..............
 REGISTER PELAYANAN CATIN
PUSKESMAS : PROVINSI : BULAN :
KUA /LEMBAGA AGAMA :
ALAMAT : KABUPATEN :
TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

Pemeriksaan Yang Dilakukan Pada Catin

Tekanan HB Lila TT PMTC
Tinggi Berat Golongan Protein Gula
Umur Darah (Wanita) (Wanita)
Nama Catin Badan Badan Urin Darah Status TT
Catin (mmHg) Darah gr% cm
(cm) (kg)
Tanggal Tanggal

Injeksi TT
Alamat

>140gr/dl(+)
Perempuan
Kunjungan Pernikahan

VCT
Perempuan

Perempuan

Perempuan

Perempuan

Perempuan

Diperiksa

Diperiksa
Laki-laki

Laki-Laki
Laki-laki

Laki-laki

Laki-laki

Laki-laki

Hasil

Hasil
T1 T2 T3 T4 T5

+
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29
 PMTCT Malaria TB IMS Deteksi Konseling
Faktor Kesehatan Jiwa KIE Kespro
Lab Lab Diberikan Obat Lab Hasil Pemeriksaan Resiko Catin

Diberikan Obat

Diberikan Obat
ARV Proflaksis

Berinsektisida
Informasi

Kelambu
Tentang Buku Keterangan

Thalasemia
Serologis +

Hemoflia
Diagnosis
Malaria +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
KIA

Rujukan
Skrining
Sputum

BTA +

Tidak
Hasil
Lab.

Ya
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 55

Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala Puskesmas ..................

Nama
NIP. ..............