KUESIONER PENDATAAN SASARAN KIA TAHUN 2016

IBU HAMIL
ALAMAT HAMIL KE... MELAHIRKAN ABORTUS ANAK HIDUP
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR HPHT
(RT/RW) BERAPA KALI? (BERAPA KALI) (BERAPA ORANG)

DATA BAYI
RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL-BULAN-TAHUN)
ALAMAT
NO NAMA BAYI TANGGAL LAHIR JK NAMA IBU NAMA AYAH HB 0 BCG DPTHIB I DPTHIB II DPTHIB III
(RT/RW)
POLIO I POLIO II POKIO III POLIO IV

5
 TEMPAT PERIKSA BUKU KIA
NO HP
KEHAMILAN INI (ADA/TDK)

ULAN-TAHUN) BUKU KIA

CAMPAK NO HP (ADA/TDK)
DATA ANAK BALITA

RIWAYAT IMUNISASI (TANGGAL-BULAN-TAHUN)

TANGGAL ALAMAT
NO NAMA BALITA JK NAMA IBU NAMA AYAH BCG DPTHIB I DPTHIB IIDPTHIB III CAMPAK DPTHIB
LAHIR (RT/RW) HB O
POLIO I POLIO II POLIO III POLIO IV BOOSTER

10

KET : Bukittinggi, Februari

JIKA LUPA TANGGAL IMUNISASI ATAU BUKTI PENCATATAN HILANG, KADER YANG MENDA
SEDANGKAN IBU INGAT ANAKNYA ADA IMUNISASI, SILAHKAN
ISI DENGAN TANDA CENTANG ( ) PADA KOLOM TANGGAL
IMUNISASI
TTD
(...............................
 BUKU KIA
CAMPAK NO HP
(ADA/TDK)
BOOSTER

nggi, Februari 2016

R YANG MENDATA,

TTD
.......................)