FORMAT 1:

CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI & KEMATIAN IBU HAMIL/MELAHIRKAN/NIFAS

POSYANDU:
DESA/KELURAHAN:
KECAMATAN:
BULAN : .............................................TAHUN 202..

NAMA TANGGAL TANGGAL MENINGGAL

NO NAMA BAYI KET
IBU BAPAK LAHIR BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

CATATAN:

1 JUMLAH IBU HAMIL = ORANG

2 JUMLAH BAYI LAHIR = ORANG

3 JUMLAH BAYI MENINGGAL = ORANG
4
JUMLAH BUMIL, MELAHIRKAN& NIFAS YANG
MENINGGAL = ORANG
FORMAT 2:TAMBAHAN FORMAT HASIL PENIMBANGAN
REGISTER IMUNISASI & PENCEGAHAN PENANGGULANGAN DIARE & KECACINGAN

POSYANDU:
DESA/KELURAHAN:
KECAMATAN:
TAHUN:

NAMA JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA BAYI/ BALITA TGL LAHIR
POLIO DPT-HB-Hib
AYAH IBU DPT-HB-Hib CAMPAK OBAT
HB-0 BCG IPV CAMPAK VIT. A ORALIT
I II III IV I II III LANJUTAN LANJUTAN CACING

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FORMAT 3:
REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI SD DESEMBER TAHUN 2021

POSYANDU:
DESA/KELURAHAN:
KECAMATAN:

JUMLAH ANAK PENGUKURAN TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI TT JENIS ALAT PENGGANTIAN ALKON
UMUR KELOMPOK
NO NAMA WUS (ISTRI) TGL LAHIR NAMA SUAMI LILA≤ ATAU ≥ KONTRASEPSI
(TAHUN) DASAWISMA MENINGGAL JENIS
YG HIDUP 23,5 CM I II III IV V YANG DIPAKAI TGL/BLN
PADA UMUR KONTRASEPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
FORMAT 4A:
REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU BULAN JANUARI SAMPAI DESEMBER

POSYANDU:
DESA/KELURAHAN:
KECAMATAN:

TANGGAL PELAYANAN ANTENATAL DI BIDAN/DOKTER TABLET TAMBAH

PENDAFTARAN HASIL PENIMBANGAN (BULAN)
SPESIALIS DARAH (BKS)

ALAMAT
UMUR HAMIL IMUNISASI VITAMIN
NO NAMA IBU / NIK NAMA SUAMI / NIK KELOMPOK LILA Trimeseter I Trimeseter II Trimester III Trimester III
(TAHUN) KE (Usia TT A
DASAWISMA TANGGAL UMUR (Usia (Usia (Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 I II III
KEHAMILAN Kehamilan Kehamilan 4-6 Kehamilan 7-9 Kehamilan 7-9
sebelum 3 bln) bln) bln) bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
FORMAT 4B:
REGISTER IBU NIFAS & MENYUSUI DI WILAYAH KERJA POSYANDU BULAN JANUARI SD DESEMBER

POSYANDU:
DESA/KELURAHAN:
KECAMATAN:
TAHUN:

ASI PELAYANAN
ALAMAT INISIASI PEMBERIAN
UMUR TANGGAL TEMPAT DITOLONG EKSLUSIF KONTRASEPSI
NO NAMA IBU / NIK NAMA SUAMI / NIK KELOMPOK MENYUSUI KAPSUL VIT. CATATAN
(TAHUN) MELAHIRKAN MELAHIRKAN OLEH SELAMA 6 PASCA
DASAWISMA DINI (IMD) A
BLN PERSALINAN

1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 25
FORMAT 5:
REGISTER DATA POSYANDU

POSYANDU:
DESA/KELURAHAN:
KECAMATAN:
TAHUN:
JUMLAH
BAYI YANG DIIMUNISASI JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS HADIR
KEMATIAN

BAYI (0- JUMLAH PUS YANG IBU HAMIL

BALITA (12- JUMLAH BAYI USIA JUMLAH SELURUH
NO BULAN 11 9 BULAN YG JUMLAH SELURUH MENGGUN BUMIL K4 yg KADER CATATAN
59 BULAN) WUS
BULAN) MENDAPAT SELURUH BAYI PUS AKAN KB HAMIL BUMIL K4 DI PERIKSAKAN NIFAS MENYUSUI LAHIR MATI IBU
KADER KADER
NAKES KB & PL
WIL. POSY. PKK
IMUNISASI USIA 9 BULAN KEHAMILAN MELAHIRKAN KB
POSYANDU
CAMPAK
IBU NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
FORMAT 6:
REGISTER DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

POSYANDU:
DESA/KELURAHAN:
KECAMATAN:
TAHUN:

IBU HAMIL PENIMBANGAN BAYI & BALITA (JUMLAH) JUMLAH BAYI YG DIIMUNISASI JUMLAH BAYI & BALITA
JUMLAH IBU
JUMLAH NIFAS YG JUMLAH POLIO DPT-HB-Hib
NO BULAN IBU YG MENDAPAT PESERTA JUMLAH JML YG JML YG YG MENDPT YG
JML IBU YG JML YANG YG
MENYUSUI KAPSUL VIT. KB SASARAN MEMILIKI DI JML YG JML YG JML YG PMT MENDAPAT
JUMLAH MEMERIKSAKAN MENDAPATKAN HB-0 BCG IPV CAMPAK MENDAPAT
A POSYANDU KM/BUKU TIMBANG NAIK (N) BGM STUNTING PENYULUHA OBAT
KEHAMILAN FE I II III IV I II III VIT. A
(S) KIA (K) (D) N CACING

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 28 29 30