KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH/LINGKUNGAN

NAMA KK/TTU :
RT/KBG :
RW/LINGKUNGAN :
KELURAHAN :
TAHUN : 2021 SAMPAI 2022

BULAN Minggu 1 Minggu 2 Paraf Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Jentik (+/-) Koordinator Jentik (+/-) Koordinator
jentik jentik
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
Septembe
r
Oktober
November
Desember
Januari
Februari
Maret
April
Catatan: Jumantik Keluarga/Lingkungan mengisi kartu jentik seminggu sekali dengan tanda ”-” jika tidak
ditemukan jentik atau tanda ”+ ” jika menemukan jentik.
PHBS RT 1 dari 10 indikator (Penguatan PHBS)

KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH/LINGKUNGAN

NAMA KK/TTU :
RT/KBG :
RW/LINGKUNGAN :
KELURAHAN :
TAHUN : 2020 SAMPAI 2021

BULAN Minggu 1 Minggu 2 Paraf Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Jentik (+/-) Koordinator Jentik (+/-) Koordinator
jentik jentik
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
Septembe
r
Oktober
November
Desember
Januari
Februari
Maret
April
Catatan: Jumantik Keluarga/Lingkungan mengisi kartu jentik seminggu sekali dengan tanda ”-” jika tidak
ditemukan jentik atau tanda ”+ ” jika menemukan jentik.
PHBS RT 1 dari 10 indikator (Penguatan PHBS).
 FORM HASIL PEMANTAUAN JENTIK
OLEH KOORDINATOR JENTIK

RT/KBG
RW/LINGKUNGAN
KELURAHAN
KECAMATAN
TAHUN

NAM
A KK