PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIKKA

PUSKESMAS NITA
JLN. KESEHATAN NO. II TELP : 081 338 291 178
KODE POS : 86152

Lembar ke :
Kode No : 902/Pusk/2015
Nomor : 35b

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Nita
2. Nama pegawai yang diperintah : Karolus Marfa/NIP. 19670516 198801 1 002
3. a. Pangkat dan Golongan menurut : Penata /IIIc
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Nita
c. Tingkat menurut peraturan :
Perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Rapat Evaluasi Kinerja Dinas
Kesehatan Tahun 2014
5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat keberangkatan : Puskesmas Nita
b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 20 Januari2015
c. Tanggal tiba kembali : 20 Januari 2015
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Nita
b. Mata Anggaran : 1.02.01.1.02.16.12.5.2.2.03.17.
9. Keterangan lain-lain :
Ditetapkan di : Nita
Pada tanggal : 19 Januari 2015
Kepala Puskesmas Nita,

Karolus Marfa
Penata Tk. I
NIP. 19670516 198801 1 002

SPPD No : 902/35b/Pusk/2015
Berangkat dari : Puskesmas Nita
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 Januari 2015
 Ke : Dinas Kesehatan
Kabupaten Sikka

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sikka Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Sikka
Pada tanggal : 20 Januari2015 Ke : Puskesmas Nita
Kepala : Pada tanggal : 20 Januari 2015
Kepala :
Kepala Sub Bagian Program,Evaluasi Kepala Sub Bagian Program,Evaluasi
Dan Perencanaan, Dan Perencanaan,

Patrisius Sayudin, STPatrisius Sayudin, ST Patrisius Sayudin, STPatrisius Sayudin, ST

NIP. 19760707 200604 1 005 NIP. 19760707 200604 1 005

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Nita

Pada Tanggal : 20 Januari 2015
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kopeta,

Apriany F. Refanita, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19780424 200212 2 004
VI. CATATAN DAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, Bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.