SURAT PERMOHONAN PPTK

Saudara Bendahara pengeluaran , berdasarkan disposisi dari Pengguna Anggaran ,

mohon untuk dibuatkan Surat permintaan Pembayaran ( SPP ) untuk :
1. P r o g r a m : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
2. Kegiatan : PENINGKATAN KESEHATAN MASYARAKAT MELALUI BOK
3. Kode rekening : 1.02.01.16.5.2.1.01.01 Rp. 1,550,000
Jumlah Rp. 1,550,000
( Satu juta lima ratus lima puluh ribu rupiah )

untuk pembayaran Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan di UPT Puskesmas ...

. Tahun Anggaran 2016

Mengingat telah dilaksanakannya kegiatan diatas, dengan ini kami lampirkan dokumen-
dokumen sebagai berikut :
1. Bukti pembayaran ( SPJ ) sesuai dengan peraturan yang berlaku dalam keadaan lengkap
dan benar
2.
Dokumen SPJ di lengkapi dengan Dokumen pendukung lainnya ( Bukti setor pajak dll )

3. Apabila dikemudian hari Dokumen tersebut tidak sesuai dengan Peraturan yang berlaku
saya bertanggung Jawab atas kelengkapan dokumen tersebut.
Demikian atas kerjasamanya saya sampaikan terima kasih

Sumenep,
KEPALA UPT PUSKESMAS

..
Nip.

DILAMPIRKAN :
-. SPJ HONORRAIUM
-. SK PANITIA
-. SSP ( PENYETORAN PAJAK )
-. POA PUSKESMAS
 RINCIAN PERMINTAAN LS
Program : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan : PENINGKATAN KESEHATAN MASYARAKAT MELALUI BOK

NOMER REKENING U RA IA N R I N C IA N Jml. ( Rp )

1 02 01 16 .. 5 2 1 Honorarium PNS 1,550,000
1 02 01 16 .. 5 2 1 01 01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 1,550,000
- Ketua : Fendi Kasim, S.Sos 1 or x Rp. 400,000 400,000
-.Wakil Ketua : Roy Suryo, MM 1 or x Rp. 350,000 350,000
- Sekretaris : Indri Yuliatin, SE 1 or x Rp. 300,000 300,000
- Anggota : -. Fathorrahman 2 or x Rp. 250,000 500,000
- Anggota : -. Sareaat

Jumlah 1,550,000

PPN : Rp -
PPh.21 : Rp 35,000
PPh. 23 : Rp -
PPh. Psl. 4 ayat.2 : Rp -
Rp 35,000
Sumenep, 08 Maret 2016
Yang memeriksa Kepala UPT Puskesmas ..

MUHAMMAD RIFA'I
NIP. 19580618 198107 1 001 ..
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
NOTA PENCAIRAN DANA ( NPD )
NOMER : ./ /435.102 kode Puskesmas./2016

BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEENP
Supaya mencairkan Dana kepada :
1. Kepala UPT Puskesmas :
2. Program : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
3. Kegiatan : PENINGKATAN KESEHATAN MASYARAKAT MELALUI BOK
4. Nomor : DPA / DPL / DPPA - SKPD : 1.02.01..5.2.1.01.01
5. Tahun Angaran : 2016
6. Jumlah Dana yg diminta Rp. 1,550,000 ( Dua belas juta dua ratus dua ribu lima ratus emapt puluh tujuh rupiah )

Pembebenan pada Rekening :

Akumulasi
Pencairan
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
saat ini
sebelumnya

1. 1.02.01.16....5.2.1 Honorarium PNS 2,000,000 - 1,550,000 450,000

Honorarium Panitia Pelaksana
2. 1.02.01. 16....5.2.1.01.01 2,000,000 - 1,550,000 450,000
Kegiatan
-
-
-
-
Jumlah 2,000,000 - 1,550,000 450,000
Potongan - Potongan
PPN Rp.
PPh- 21 / 22 / 23 Rp 35,000

Jumlah yang diminta Rp 1,550,000

Potongan Rp 43,500
Jumlah yang dibayarkan Rp 1,506,500
Terbilang ( Sepuluh juta dua ratus empat puluh enam ribu lima ratus empat puluh delapoan rupiH )

KEPALA UPT PUSKESMAS..

PENGGUNA ANGGARAN

dr. H.FATONI, M.Si .

NIP. 19631221 20003 1 001 .
.