PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 56 TAHUN 2014

TENTANG : KLASIFIKASI DAN PERIZINAN RUMAH SAKIT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor : 069 / JSK-2 / 11-2016

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Hj. YULIA SETIAWATI

NIP : 19620727 200003 2 005
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

2. Nama : BAHRIAN,A.Md.Kep
NIP : 19670101 198901 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I, III / d
Jabatan : Kepala Seksi Sarana dan Peralatan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

3. Nama : WARNIDA
NIP : 19790510 199903 2 007
Pangkat/Golongan : Penata, III / c
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

4. Nama : ARIFIN PRIYANTO, S.KM

Jabatan : Tenaga Kontrak pada Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Nomor : 067 / JSK-2 / 11-2016, tanggal 29 November 2016 telah melakukan pemeriksaan setempat
terhadap :

Nama Sarana : RSUD JARAGA SASAMEH Kabupaten Barito Selatan

Alamat : Jl. Patianom No. 06 Buntok

Kecamatan : Dusun Selatan

Kabupaten : Barito Selatan

Provinsi : Kalimantan Tengah

 HASIL PEMERIKSAAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C

KEADAAN RUMAH
SAKIT SAAT INI
No. PERSYARATAN KETERANGAN
/PENILAIAN

TMS MS
I BANGUNAN
1. Lokasi Rumah Sakit.
Lokasi Harus Mudah Dijangkau Oleh
Masyarakat/dekat Kejalan Raya dan
tersedia Infrastruktur dan Fasilitas
dengan mudah, misalnya tersedia
Pedestrian, Aksesibel untuk
penyandang cacat.
2. Kontur Tanah
3. Fasilitas Parkir
4. Tersedianya Utilitas Publik
Rumah sakit membutuhkan air bersih,
pembuangan air kotor/limbah, dan
jalur telpon.
Pengembang harus membuat Ultinitas
tersebut selalu tersedia
5. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan
Fasilitas Pengolahan Limbah Cair
ataupun padat dari instalasi Radiologi
(Instalasi Pengolahan air Limbah
(IPAL)

6. Bebas dari kebisingan, asap, Uap

dan Gangguan Lainnya.

II RUANGAN
a. Penerangan dan Sirkulasi Udara yang
nyaman
b. RS minimal mempunyai 3 akses/Pintu
Masuk terdiri dari pintu masuk utama,
pintu masuk ke UGD/IGD dan Pintu
Masuk Ke area Layanan Servis

III AREA FASILITAS RUMAH SAKIT.

A. Area Pelayanan Medik Dan
dokteran
1. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
2. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4. Instalasi Dokteran Intensif
(ICU/ICCU/PICU/NICU)
5. Instalasi Bedah
6. Instalasi Kebidanan Dan Penyakit
Kandungan
7. Instalasi Rehabilitasi Medik (IRM)
8. Unit Hemodialisa
9. Instalasi Radio Terapi
B. Area Penunjang dan Operasional
a. Penunjang Medik
1) Ruang Farmasi
2) Ruang Radiodiagnostik
3) Laboratorium
4) Bank Darah/Unit Tranfusi
5) Darah (BDRS/UTDRS)
6) Ruang Diagnostik Terpadu
7) Pemulasaraan Jenazah dan
 Forensik
b. Penunjang Non Medik
1. Ruang Seterilisasi Pusat
(CSSD)
2. Dapur Utama dan Gizi Klinik
3. Laundry
4. Ruang Sanitasi
5. Ruang Pemeliharaan Sarana
C. Area Administrasi dan Manajemen
1. Unsur Pimpinan Rumah Sakit
2. Unsur Pelayanan Medik
3. Pelayanan Penunjang Medik
4. Pelayanan Kedokteran
5. Unsur Pendidikan dan Pelatihan
6. Administrasi Umum dan Keuangan
7. SDM
8. Komite Medik
9. Komite Etik Dan Hukum

IV Pelayanan Yang diberikan Oleh Rumah

Sakit Umum Kelas C paling Sedikit
Meliputi
a. Pelayanan Medik
b. Pelayanan Kefarmasian
c. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
d. Pelayanan Penunjang Klinik
e. Layanan Penunjang Non Klinik
f. Pelayanan Rawat Inap
V SDM Rumah Sakit
a. Tenaga Medis
b. Tenaga Kefarmasian
c. Tenaga Keperawatan
d. Tenaga Kesehatan Lain
e. Tenaga Non Kesehatan

Demikianlah Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini
dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah.

2. Pemohon 1 (satu) rangkap.
3. Arsip 1 (satu) rangkap.

Buntok, 30 November 2016

Mengetahui : Yang membuat berita acara ini,

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO SELATAN, 1. dr. Hj. YULIA SETIAWATI
NIP. 19620727 200003 2 005

2. BAHRIAN, A.Md.Kep.
drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP NIP. 19670101 198901 1 011
NIP. 19650318 199103 1 009

3. WARNIDA
RSUD JARAGA SASAMEH NIP. 19790510 199903 2 007
 Direktur,

4. ARIFIN PRIANTO, SKM

dr. LASMA SILABAN -

NIP. 19761111 200604 1 028