BERITA ACARA

HIBAH BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarno K
Tempat/Tgl. Lahir : Poncowarno, 01 Juli 1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Raya Pasar Poncowarno Kec. Kalirejo
Selanjutnya disebut pihak pertama ( I )

Nama : dr. Ferra Aryana

Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Karang, 29 Februari 1972
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Poncowarno
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : UPT Puskesmas Poncowarno
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Saya atas nama Pihak Pertama telah menghibahkan TV Panasonic 32 dan TV Sharp 32 kepada Pihak Kedua.
Sebagai Penunjang Informasi di UPT Puskesmas Poncowarno.

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Poncowarno, Januari 2017

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )
Kepala UPT Puskesmas Poncowarno

dr. Ferra Aryana Sarno K

NIP. 197202292008012006

BERITA ACARA
HIBAH BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heny Herawati (Keluarga Silalahi)
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 10 Maret 1975
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln. Raya Poncowarno Kec. Kalirejo
Selanjutnya disebut pihak pertama ( I )

Nama : dr. Ferra Aryana

Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Karang, 29 Februari 1972
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Poncowarno
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : UPT Puskesmas Poncowarno
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Saya atas nama Pihak Pertama telah menghibahkan AC LG PK dan AC Sharp 1 PK kepada Pihak Kedua. Sebagai
Kenyamanan Pelayanan di UPT Puskesmas Poncowarno.

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Poncowarno, Januari 2017

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )
Kepala UPT Puskesmas Poncowarno An. Keluarga Silalahi

dr. Ferra Aryana Heny Herawati

NIP. 197202292008012006

BERITA ACARA
HIBAH BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sugiyanti,SST
Tempat/Tgl. Lahir : Totokarto, 08 Desember 1959
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln. Raya Poncowarno Kec. Kalirejo
Selanjutnya disebut pihak pertama ( I )

Nama : dr. Ferra Aryana

Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Karang, 29 Februari 1972
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Poncowarno
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : UPT Puskesmas Poncowarno
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Saya atas nama Pihak Pertama telah menghibahkan Sterilisator Corona kepada Pihak Kedua. Sebagai Penunjang
Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Poncowarno.

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Poncowarno, Januari 2017

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )
Kepala UPT Puskesmas Poncowarno

dr. Ferra Aryana Sugiyanti,SST

NIP. 197202292008012006

BERITA ACARA
HIBAH BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asep Satriana (Yayasan Al-Ghazali)

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 12 Maret 1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Yayasan Al-Ghazali
Selanjutnya disebut pihak pertama ( I )

Nama : dr. Ferra Aryana

Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Karang, 29 Februari 1972
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Poncowarno
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : UPT Puskesmas Poncowarno
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Saya atas nama Pihak Pertama telah menghibahkan 10 Kursi Bandara dan 30 Kursi Uchiwa kepada Pihak Kedua.
Sebagai Penunjang Sarana Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Poncowarno.
Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Poncowarno, Desember 2016

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )
Kepala Puskesmas Poncowarno An. Yayasan Al-Ghazali

dr. Ferra Aryana Asep Satriana

NIP. 197202292008012006