PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

PUSKESMAS
KECAMATAN..

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090/D.02/Kes/III/

Kepala Puskesmas..Kecamatan Kabupaten.

MENUGASKAN :
Kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Jabatan / Instansi : PENGELOLA PROGRAM KUSTA
Maksud : Mengikuti Pertemuan Monitoring Evaluasi dan Validasi Data Program P2 Kusta
Tujuan : Lolak
TMT : 11-Mar-15
Lamanya : 1 ( satu ) hari
Pembiayaan : NLR

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : .
Pada Tanggal : 09 Maret 2015
Kepala Puskesmas

Nama
NIP.

Tembusan :
1. Arsip
ONDOW

rogram P2 Kusta

awab.

.
Maret 2015

 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

PUSKESMAS..
KECAMATAN..

NOMOR : 090/D.02/Kes/III/
LAMPIRAN :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala Puskesmas : ..

..
2 Nama / NIP Pelaksana :
..

a. Pangkat dan Golongan : a.

3
b.Jabatan / Instansi : b. Pengelola Program Kusta

Mengikuti Pertemuan Monitoring Evalusai dan

Maksud mengadakan perjalanan :
Validasi Data Program P2 Kusta
4
Modal Transportasi : Kendaraan Umum

a.Tempat Berangkat : a. Lolak

5
b.Tempat Tujuan : b. 11-Mar-15

a.Lama Perjalanan Dinas : a. 1 ( satu ) hari

6 b.Tanggal Berangkat : b. 11-Mar-15

c.Tanggal Harus Kembali/Tiba di tempat

: c. 11-Mar-15
baru*)
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
7

Pembebanan Anggaran :
Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang
a.SKPD/UPTD : a.
Mongondow
8
8 b.Nomor DPA/DPPA : b. 1.02.1.02.01.22.05.5.2
Pelayanan, Pencegahan dan Penanggulangan
c.Nama Kegiatan : c.
Penyakit Menular
d.Kode Rekening : d. 5.2.2.15.02
*) Coret yang tidak Perlu

Dikeluarkan di : .
Pada tanggal : 09 Maret 2015
Kepala Puskesmas.

Nama..
NIP
NDOW

..

g Evalusai dan

Keterangan

Bolaang
 Penanggulangan

.
t 2015
.

..

I Berangkat dari
(tempat Kedudukan) :
Pada tanggal
Ke

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
NIP..

II Tiba di : LOLAK Berangkat dari :

Pada tanggal : 11-Mar-15 Pada tanggal :

Kepala Bidang P2P & PL Kepala Bidang P2P & PL

Hj. TIMANG PAPUTUNGAN, AMd. Kep Hj. TIMANG PAPUTUNGAN, AMd. K

NIP. 19650620 198412 2 001 NIP. 19650620 198412 2 001

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Berangkat dari :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Berangkat dari :
 V Tiba kembali di Lolak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan terse
(tempat Kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada tanggal : 11-Mar-15 dalam wktu sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS... KEPALA PUSKESMAS

NAMA NAMA
NIP.. NIP..

VI. PERHATIAN:

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai Yang melakukan perjalanan dinas,para Pejabat yang mengesahkan tang
berangkat/tiba,erta Bendaharawan,bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara,apabila Negara menderita ker
kesalahan,kelalaian dan kealpaan( Angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan Tanggal 10 April 1974 Nomor : B.296/MK/I/41/1
 Puskesmas.
Kedudukan) :
11-Mar-15
LOLAK

KEPALA PUSKESMAS...

NAMA
NIP..

LOLAK
11-Mar-15

Kepala Bidang P2P & PL

Hj. TIMANG PAPUTUNGAN, AMd. Kep

NIP. 19650620 198412 2 001

kat dari :
kat dari :

kat dari :
kat dari :
eriksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas ben
n atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
ktu sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS...

NAMA
NIP..

an dinas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal

uangan Negara,apabila Negara menderita kerugian akibat
anggal 10 April 1974 Nomor : B.296/MK/I/41/1974)