Perjanjian Kinerja

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
PUSKESMAS KIBIN
JLN, RAYA SERANG – JAKARTA Km 21 KEC. KIBIN SERANG
Nomor : 800. / PKM /V /2016

Lampiran :
Perihal : Data Pegawai
Kepada Yth. :
Kepala Kesehatan Kesehatan
Kabupaten Serang
Di
SERANG
Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Nomor :

800./1625/Kepeg/2016, tanggal 17 Mei 2016 perihal Pengkajian mengenai SK
pemberhentian Sementara dari Jabatan Fungsional Bagi pegawai yang tidak
membuat daftar Usulan PAK selama 5 tahun.
Berkenaan dengan perihal tersebut kami kirimkan nama – nama pegawai
Fungsional yang terlambat naik pangkat terlampir .
Demikian atas perhatian dan kerjasama baik kami ucapkan terima kasih.
Kibin, 18 Mei 2016
An.Plt Kepala Puskesmas Kibin

Kasubag. Tata Usaha
Samid Arsid, SE
NIP.19660101 198603 1 018
PUSKESMAS KIBIN
NAMA – NAMA PEGAWAI FUNGSIONAL YANG TERLAMBAT NAIK

PANGKAT DAN BELUM AJUKAN KENAIKAN PANGKAT
N NAMA NIP JABATAN TMT GOL UNIT KETERANGAN

O TERAHIR KERJA
Telat mengajukan dan
1 Drg. Diane P 197304012003122007 Dokter gigi ( III/d ) PKM Kibin dianggap hangus oleh
01 April 2011 PSDK Dinkes
Belum bisa membuatnya

2. dr. Hj.T. Safnely 196302041988012001 Dokter PKM ( IV/a ) PKM Kibin karena Gol IV agak Rumit
01 Okt 2006
Telat mengajukan dan
Sri MimiY 196708201990032009 Bd PKM ( III/b ) PKM Kibin dinggap hangus oleh
3 01 Okt 2010 PSDK Dinkes
Tidak ada waktu untuk

Miftah Zaini M 198707262010011002 PKM Kibin ( II/c ) PKM Kibin membuat, Lebih baik
4 01 Mei 2011 memilih kenaikan pangkat
4 tahun sekali ( Tunjangan
umum ) dari pada
membuat Dupak.
5 Kenaikan pangkat 4 tahun

Nana Mujana 196701111991031006 PKM Kibin ( II/a ) PKM Kibin sekali harusnya Otomatis
01 Okt 2004
An. Plt. Kepala Puskesmas Kibin

Kasubag. Tata Usaha
Samid Arsid, SE
NIP. 196601011986031018
PUSKESMAS KIBIN
SURAT TUGAS
Nomor : 800. 035 /PKM /V/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Kibin menugaskan
kepada :
Nama : HURYATI,amdKep
NIP / PTT : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perogram Kusta
Untuk melaksanakan : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi ( MONEV )

Program Kusta
Hari / Tanggal : Selasa

Tanggal : 31 Mei 2016
Jam : 08. 30 Wib
Tujuan/Tempat : Aula Depan Dinkes Kab. Serang
Demikian Surat tugas ini agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Serang, 30 Mei 2016
an Plt. Kepala Puskesmas Kibin

Kasubag Tata Usaha
Samid Arsid,SE
NIP. 196601011986031018
PUSKESMAS KIBIN
SURAT PERNYATAAN DAN REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Elysabet br Sihotang

NIP : 19711221 200212 2 003
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Kibin
Dengan ini menyatakan :

1. Menyatakan bahwa pemohon adalah benar pegawai kami di UPTD Puskesmas
Kibin.
2. Merekomendasikan kepada pemohon tersebut untuk dapat mengajukan
permohonan kredit ke Bank Jabar Banten.
Dengan demikian apabila di kemudian hari terjadi penggantian jabatan, dengan

sendirinya pernyataan ini mengikat pejabat penggantinya.
Demikian surat pernyataan rekomendasi ini saya buat buat untuk diketahui dan
mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya.
Serang, Juni 2016

Mengetahui
An.Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kibin Pemohon
Ka. Tata Usaha
Samid Arsid, SE SUTARJO,AmdKep

NIP.196601011986031018 NIP. 198112252014071001
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 005 /PKM/III/2016

Lampiran :
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth.
Kepala SMAN I Kecamatan Kibin
Di
KIBIN
Sehubungan akan dilaksanakan lomba Kader kesehatan Sekolah tingkat

kabupaten tanggal 02 April 2016 di Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang, maka dengan itu mohon Saudara dapat mengirim 1 (satu )
orang Siswa/i pada :
Hari : Senin
Tanggal : 28 Maret 2016
Jam : 9. 00 wib.
Tempat : Puskesmas Kec. Kibin
Acara : Persiapan Lomba Kader Kesehatan
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih
Kibin, 22 Maret 2016

Plt. Kepala Puskesmas Kibin
PUSKESMAS KIBIN
dr. Elysabet br Sihotang

NIP. 19711221 200212 2 003
SURAT TUGAS
Nomor : 800. /PKM/V/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Plt. Kepala Puskesmas Kibin menugaskan kepada :
No. NAMA GOL JABATAN
1. Hj. Ella R, SST,MKes ( III/c ) Program Sarfaskes

NIP. 1971052619912001
2. Samid Arsid ( III/b ) Kasubag. TU

NIP.196601011986031018
3 Indri Triyanti
NIP. 197902242008012005 ( II/a ) Perawat
Untuk melaksanakan : Pertemuan Bintek Binwas Paskes Tim Survey Puskesmas

Hari : Senin s/d Selasa
Tanggal : 23 / 24 Mei 2016
Jam : wib s/d selesai
Tujuan Tempat : Aula Dinkes Kab. Serang
Jln. Ki Mas Jong No. 11 Serang
Demikian surat tugas ini agar dilaksanakan sebagai mana mestinya.
Serang, 21 Mei 2016

.Plt. Kepala Puskesmas Kibin
PUSKESMAS KIBIN

NIP. 19711221 200212 2 003
UPTD : Puskesmas Kibin

KABUPATEN : SERANG
PROVINSI : BANTEN
BERITA ACARA
PENGHITUNGAN PERSEDIAAN OBAT DALUWARSA (Exp. Date )
Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh tujuh bulan Nopember tahun dua ribu lima belas, yang
bertanda tangan di bawah ini kami :
1. Nama : Elysabet br Sihotang

NIP : 19711221 200212 2 003
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Kibin
2. Nama : Indria Triyanti

NIP. : 19790224 200801 2 005
Jabatan : Pengelola Farmasi
Telah melakukan perhitungan Persediaan Obat Daluwarsa ( Exp. Date ) yang ada di gudang
/tempat penyimpanan obat, berdasarkan perhitungan fisik serta bukti – bukti, didapat hasil sebagai
berikut :
Jumlah Persediaan Barang Rp. 31.164.772,-

Tiga puluh satu juta seratus enam puluh empat ribu tujuh ratus tujuh puluh dua rupiah
Dengan Rincian terlampir .
Plt. Kepala Puskesmas Kibin Pengelola Farmasi
dr. Elysabet br. Sihotang Indria Triyanti

NIP.19711221 200212 2 003 NIP.19790224 200801 2 005
SAKSI :
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

PUSKESMAS KIBIN
1. Samid Arsid, SE Kasubag. Tata Usaha
2. Dr.Hj. T, Safneli Dokter Puskesmas
Nomor : 800. /PKM/XI/2015 Serang, 30 Nopember 2015

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi
Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
Di
SERANG
Yang bertanda tangan di bawah ini Plt. Kepala Puskesmas Kibin mengusulkan
untuk Verifikasi Dupak Semester I tahun 2015 nama – nama di bawah ini :
No NAMA NIP GOL JABATAN
1. Rosi’ah 197112092006042013 (II/c ) Bidan Pel
2. Ela Nurlaila 197708302008012006 (II/c ) Bidan Pel
3. Yuli Yuliana 197501142007012007 (II/c ) Bidan Pel
4. Mala Mahmuda 197710182008012009 (II/c ) Bidan Pel
5. Ina Heliana 197601032007012011 (II/c ) Bidan Pel
Demikian usulan ini di buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Plt. Kepala Puskesmas kibin

PUSKESMAS KIBIN

NIP.197112212002122003
BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

Nomo : 31 /PKM /VII / 2015
Yang bertanda tangan di dibawah ini :
Nama : dr. Rahel Murdiana T

NIP. : 197607262010012004
Jabatan : Ka. Puskesmas Kibin
Pada hari ini Jum’at tanggal sepuluh bulan Juli tahun dua ribu lima belas telah mengambil
dana JKN UPTD Puskesmas Kibin Priode bulan Juni 2015 dari Bank Jabar Sebesar :
Rp. 41.500.000,- ( Empat puluh satu juta lima ratus ribu rupiah ) dengan perincian sbb :
1. 315 lembar pecahan 100.000 = Jumlah Rp. 31.500.000 ( Tiga puluh satu juta lima
ratus ribu rupiah )
2. 200 lembar pecahan 50.000 = Jumlah Rp. 10.000.000 ( Sepuluh juta rupiah )
Sehubungan pindah bekerja terhitung 01 Juli 2015, maka pada hari ini Senin tanggal
tiga belas Juli tahun dua ribu lima belas saya serahkan kepada :
Nama : dr. Elysabeth br.Sihotang

NIP : 197112212002122003
Jabatan : Plt. Ka Puskesmas Kibin
Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Yang Menyerahkan Yang menerima

PUSKESMAS KIBIN
Dr. Rahel Murdiana T dr. Elysabeth Br Sihotang

NIP.1960726201001 NIP.197112212002122003
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 023 / PKM /IV / 2015
Pada hari ini Minggu tanggal dua piluh enam bulan April tahun dua ribu lima belas
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19760726 201001 2 004
Pangkat/Gol. : Penata ( III/c )
Jabatan : Kepala Puskesmas Kibin
Bertindak atas nama Puskesmas Kibin yang selanjutnya di sebut sebagai Pihak ke I (satu).
Nama : H. Toto S, S. Sos, Msi

N I P. :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan kab. Serang
Bertindak atas nama Dinas Kesehatan Kab. Serang yang selanjuya di sebut Pihak ke II (dua)
Dengan ini pihak pihak ke II telah menerima 1 (satu ) unit kendaraan Sepeda Motor Merk
Suzuki /FD 125 XSD tahun 2007 dengan NoPol. A 6545 A dalam kondisi rusak
Demikian berita acara ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya
Yang menerima Yang menyerahkan an. Kepala Puskesmas Kibin

Kasubag Tata Usaha
............................. Sri Mulyati, Amd Kep. Samid Arsid, SE

NIP. 198108282010012009 NIP.196601011986031018
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : /PKM/VII/2015 Serang, 14 Juli 2015
Lampiran :
Perihal : Pergantian Bendahara
Kepada Yth. :
Kepala BJB
Cabang Banten
Di
SERANG
Dengan ini kami sampaikan bahwa Bendahara BOK an. Rosi’ah diganti dengan
Nama : Endawati selaku bendahara untuk Operasional Kesehatan ( BOK ) di
Puskesmas Kibin Dianas Kesehatan Kabupaten Serang tahun anggaran 2015 No
Rek. 141101000006309 .
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Plt. Kepala Puskesmas Kibin Bendahara BOK

PUSKESMAS KIBIN
Dr. Elysabeth Br Sihotang Endawati, AmKeb
NIP. 197112212002122003 NIP. 197108051993012001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 257 /PKM/IX/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : SAEP
Tempat/Tgl. Lahir : Serang, 16 Juli 20
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Kp/Desa Nagara Rt. 004/001
Kec. Kibin Kab. Serang
Dengan diagnosa Observasi Lumpuh Layu dan sangat memerlukan tindakan perawatan
lebih lanjut di Rumah Sakit.
Demikian keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Kibin , 04 September 2015
Plt. Kepala Puskesmas Kibin
dr. Elysabet br. Sihotang
NIP.19711221 200212 2 003

PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 005 / PKM/ VII/2015

Lamiran : 1 lembar
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth, :
..............................................
Di
SERANG
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang No.
005/2864/VII/2015, tanggal 27 Juli 2015 dengan perihal Perda No.9 tahun
2014, maka dengan ini kami mengundang pada :
Hari : Selasa
Tangal: 04 Agustus 2015
Jam : 8.30 wib.
Tempat : Kecamatan Cikande Kab. Serang
Acara : Sosialisasi PERDA No. 9 tahun 2014 tentang
Kawasan Tanpa Rokok.
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya
kami ucapkan. Terima Kasih
Serang, 30 Juli 2015

PUSKESMAS KIBIN
Plt.Kepala Puskesmas Kibin
dr. Elysabeth Br. Sihotang

NIP.19711221 200212 2 003
ANAK LAMPIRAN I-K

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CALON
PEGAWAI NEGRI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.20/Pkm/Tys/III/2014
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724 198312 2 002
Jabatan *) : Kepala Puskesmas Tirtayasa
Unit Organisasi : Pemerintah Kabupaten Serang
Instansi : UPTD Puskesmas Tirtayasa
Dengan ini menyatakan, bahwa Saudari :
Nama : Eka Mayawati, Am.Kep

Tempat/tanggal Lahir : Serang, 16 Mei 1982
Pendidikan / jurusan : D III Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tirtayasa
: Kp. Tirtayasa Rt. 002/Rw.01 Ds. Tirtayasa
Kec. Tirtayasa Kab serang
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 06 September 2004 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan displin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
PUSKESMAS KIBIN
Serang, 03 Maret 2014
Disahkan :
Kebenarannya oleh : Yang membuat surat peernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang. **) Kepala Puskesmas Tirtayasa
dr. Hj. Sri Nurhayati Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP. 19591125 198802 2 001 NIP.19630724 198312 2 002
*) Tulislah Jabatan Atasan Langsung dari Tenaga Honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurang Pejabat Eselon II.
PUSKESMAS KIBIN
SURAT PERJANJIAN / KONTRAK KERJA

Nomor : 800/ /PKM/I/2014
Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan Januari Tahun dua ribu empat belas, masing-masing yang betanda
tangan dibawah ini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Selanjutnya disebut pihak ke I
2. Nama :
Tempat/tanggal Lahir : ,
Pendidikan :
Alamat :
Selanjutnya disebut pihak ke II
Pasal 1
Bahwa pihak ke I dan pihak ke II telah sepakat melakukan kontrak kerja yang dipimpin oleh pihak ke I.
Pasal 2
Bahwa kontrak kerja termasuk Pasal I diatas berlaku 1 tahun anggaran atau setidaknya berakhir pada tahun
anggaran.
Pasal 3
Besarnya honor yang diberikan pada pihak ke I oleh pihak ke II setiap awal bulan disesuaikan oleh
anggaran Puskesmas.
Pasal 4
Bahwa kontrak kerja ini bila dipandang perlu dapat diperpanjang selambat-lambatnya satu bulan sebelum
habis masa berlaku waktu kontrak.
Pasal 5
Kontrak kerja ini dibuat dalam rangkap tiga lembar pertama untuk pihak ke II, kedua untuk pihak ke I dan
ke III untuk Dinas Kesehatan Kabupaten Serang.
Serang,
Mengetahui;
Pihak ke I Pihak ke II
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS KIBIN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/tanggal lahir : Serang, 24 Juli 1963
Pekerjaan : PNS ( Kepala Puskesmas Tirtayasa )
Alamat : Kp/Ds Susukan Rt 002/01 Kecamatan Tirtayasa
Kabupaten Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memenfaatkan tanah Negara/asset pemerintah daerah
dibawah pengawasan dan pengelolaan Dinas Pekerjaan Umum ( PU ) Kabupaten Serang, adapun
luas tanah ± 25 m x 16 m 2 berlokasi di Desa Tirtayasa Kecamatan Tirtayasa ( belakang kantor
Kecamtan Tirtayasa ) dan batas tanah tersebut sesuai pengetahuan saya sebagai berikut :
Sebelah Utara : Saluran Pembuangan Ratu Jongjing

Sebelah Timur : Tanah Negara
Sebelah Selatan : Kantor Kecamatan Tirtayasa
Sebelah Barat : Puskesmas Tirtayasa
Dan tanah tersebut akan dipergunakan untuk gedung pelayanan kesehatan Puskesmas
Tirtayasa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan saya perbaiki sebagaimana
mestinya.
Serang, 18 Februari 2014

Mengetahui; Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Tirtayasa
SYATIBI Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP. 19630724 198312 2 002
PUSKESMAS KIBIN
Perihal : Permohonan izin serah pakai Kepada Yth.

Tanah dibawah penguawasaan Bapak Kepala Dinas Pekerjaan Umum (PU)
Dinas PU Kabupaten Serang Kabupaten Serang
Di
Serang
Yang bertanda tangan dibawah ini, Hj. Betti Hariyanti, SKM Alamat Kp./Ds Susukan Rt. 002/01
Kecamatan Tirtayasa dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Tirtayasa dengan ini
mengajukan permohonan izin serah pakai Tanah dengan keterangan sebagai berikut :
A. Mengenai diriPemohon :
Tempat/tanggal Lahir : Serang, 24 Juli 1963
Kebangsaan/Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS ( Kepala Puskesmas Tirtayasa )
Tempat Tinggal : Kp/Ds Susukan Rt 002/01
Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang
Jumlah keluarga dalam tanggungan :
Akta pendirian dan nomor :
B. Mengenai tanah yang dimohon :
1. Letaknya : Jalan/Kampung : Jongjing

Kelurahan/Desa : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kotamadya/Kab : Serang
2. Luasnya : 400m2
Batasan-batasannya :
Utara : Saluran Pembuangan Ratu Jongjing
Timur : Tanah Negara
Selatan : Kantor Kecamatan Tirtayasa
Barat : Puskesmas Tirtayasa
3. a. Jenis Pemanfaatan/Penggunaannya :
tanah sekarang
b. Digunakan Oleh :
c. Mulai Tahun :
d. dasar Penggunaan :
4. Tanah akan dipergunakan untuk : Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Kepentingan Kec. Tirtayasa
Serang, 18 Februari 2014

Mengetahui/Menyetujui; Kepala Puskesmas Tirtayasa
Camat Tirtayasa
Drs. Mas Elan Apandi Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP.19600903 199003 1 002 NIP.19630724 198312 2 002
Tembusan :
1. Yth. Kepala UPTD Pengairan WIL Pontang
PUSKESMAS KIBIN
PEMBUANGAN RATU JONGJING
U = 25
T = 16 B = 16
S = 25
Kantor Kecamatan
PUSKESMAS KIBIN
KEPUTUSAN CAMAT TIRTAYASA

Nomor : / / XI /2012
TENTANG
PEMBENTUKAN PAGUYUBAN TB TINGKAT KECAMATAN
CAMAT TIRTAYASA
Menimbang :
a. Bahwa penyakit tuberkulosis ( TB ) merupakan penyakit menular yang masih
menjadi masalah kesehatan masyarakat khususnya di kecamatan tirtayasa,
sehingga perlu dilakukan perbaikan kesehatan melalui pencegahan dan
pengendalian kesehatan kepada masyarakat sedini mungkin;
b. Bahwa untuk terlaksananya kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf A,

perlu di bentuk Paguyuban TB kecamatan Tirtayasa yang di tetapkan pada
keputusas Camat.
Mengingat :
1. Undang – undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang wabah penyakit menular
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintah Daerah;
3. Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.;
4. Peraturan pemerintah Nomor 19 tahun 2008 tentang kecamatan;
5. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
6. Peraturan Daerah kabupaten serang nomor 23 Tahun 2000 tentang
Organisasi dan Pemerintahan Desa;
7. Peraturan daerah kabupaten serang Nomor 3 Tahun 2009 Tentang;
Kecamatan dan Pembentukan Organisasi kecamatan di kabupaten serang;
8. Peraturan daerah kabupaten serang Nomor 9 Tahun 2010 tentang anggaran
Pendapatan Belanja Daerah tahun 2011;
9. Peraturan Bupati Kabupaten serang Nomor 09 Tahun 2010 tentang
Pembentukan Organisasi Unit Teknis Dinas Penggulangan penyakit
tuberkulosis;
Memperhatikan :
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Membentuk Paguyuban TB tingkat Kecamatan Tirtayas Tahun 2012

PUSKESMAS KIBIN
KEDUA : Susunan Paguyuban TB Tingkat Kecamatan sebagaimana dimaksud diktum

KESATU adalah sebagai berikut :
PEMBINA : - CAMAT KECAMATAN TIRTAYASA

- KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTAYSA
- DINKES KAB SERANG
KETUA : - Ahmad Sudrajat

WAKIL KETUA : - Sulfah
SEKRETARIS: - Siti Rohmah
BENDAHARA : - Sam’ah
SEKSI PENEMUAN PENDERITA DAN PMO : SEMUA BIDAN DESA
ANGGOTA :
1. DESA TENGKURAK : Iis Sandora

2. DESA TIRTAYASA : Endawati
3. DESA LABAN : Muryanah
4. DESA PUSER : Ade Suaedah
5. DESA SAMPARWADI : Andi
6. DESA SUJUNG : Kamus
7. DESA KEBON : Fitri
8. DESA KEBYUTAN : Munayah
9. DESA KEMANISAN : Maria
10. DESA PONTANG LEGON : Adawiyah
11. DESA SUSUKAN : Ajijah
12. DESA ALANG ALANG : Dasuki
13. DESA LONTAR : Hj. Asifah
14. DESA WARGASARA : Habibah
KETIGA : keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan akan diadakan perubahan terdapat
kekliruan pada penetapan ini.
Di tetapkan di : Tirtayasa
Pada tanggal : ........ November 2012
Camat tirtayasa
Drs. Mas Elan Apandi

Nip. 19600903 199003 1 002
Tembusan :
1. Yth. Bupati serang
2. Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Serang
3. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
4. Yth. Puskesmas Tirtayasa
PUSKESMAS KIBIN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800. 18 /Pkm-Tys /III /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesamas Tirtayasa menerangkan bahwa :
Nama : Eka Mayati

Tempat Tgl lahir : Serang, 16 Mei 1982
Jabatan : Perawat Honorer
Nomor Peserta : 6201-22-01246-3
Alamat : Kp. Tirtayasa Rt. 002/001 Desa Tirtayasa
Kecamatan Tirtayasa Kab. Serang
Benar nama tersebut tercatat di pengumuman CPNS K2 Kab Serang, nama tersebut tidak sesuai
dengan Ijazah dan KTP yang sebenarnya, yang seharusnya :
Nama : Eka Mayawati

Tempat Tgl lahir : Serang, 16 Mei 1982
Jabatan : Perawat Honorer
Nomor Peserta : 6201-22-01246-3
Alamat : Kp. Tirtayasa Rt. 002/001 Desa Tirtayasa
Kecamatan Tirtayasa Kab. Serang
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Tirtayasa, 03 Maret 2014

Mengetahui;
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 005. / 49 / PKM/XI/2013

Lampiran :
Perhal : UNDANGAN
Kepada Yth. :
Bapak .....................................................
Di
TEMPAT
Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr, Untuk hadir pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 16 Nopember 2013
Jam : 8.30 wib s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Tirtayasa
Acara : Sosialisasi BPJS
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Camat Tirtayasa
Drs. Mas Elan Afandi

NIP.196009031990031002
PUSKESMAS KIBIN
Nomo : /PKM/V/2016
Lampiran :
Perihal : Pembelian Suku Cadang Kendaraan
Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Di
T E M PAT
Sehubungan dengan persediaan penggantian suku cadang kendaraan Colt L

300/2.477cc dengan NoPol. A.9971 F di Puskesmas Kibin , maka dengan itu kami
membeli suku cadang tersebut menggunakan dana JKN Puskesmas Kibin nota
terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kibin, 09 Mei 2016
an.Plt.Kepala Puskesmas Kibin
Samid Arsid, SE
NIP. 19660101 198603 1 018
PUSKESMAS KIBIN
DAFTAR NAMA – NAMA PENGGANTIAN SUKU CADANG YANG SUDAH DI BELI

DENGAN MENGGUNAKAN DANA JKN PUSKESMAS KIBIN
No. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH Rp.
1. Wiper Blad Set 1 set Rp. 120.000,-

Dragk link 1 ps Rp. 300.000,-
Ball Joint Atas ( LH ) 1 ps Rp. 200.000,-
Ball Joint Bawah ( RL ) 2 ps Rp. 450.000,-
2. Belk krang 1 ps Rp. 325.000,-
As sayap Atas 2 set Rp. 500.000,-
Fant AC 1 set Rp. 700.000,-
Frbon Rp. 300.000,-
Vacum Oil Rp. 50.000,-
Jumlah Rp. 2.945.000,-
Kibin, 09 Mei 2016
Mengetahui/menyetujui
PPTK Pemeliharaan Rutin Plt.Kepala Puskesmas Kibin
Kabupaten Serang Kasubag. Tata Usaha
SUPIRMAN,SiP,MKM Samid Arsid, SE

NIP.196107291981091002 NIP.19660101 198603 1 018
PUSKESMAS KIBIN
SURAT PERINTAH PENUGASAN

Nomor : 800. / PKM/X/2013
Yang bertanda tangan di baw ah ini :

NIP. : 19630724198312 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tirtayasa
Dinas Kesehatan Kab. Serang
Menugaskan Kepada :
Nama : Desy Wulandari,SKM

NRPTT : 29.4.032037
Terhitung Oktober 2013 sebagai Bidan Desa Samparwadi Kecamatan Tirtayasa
Kabupaten Serang.
Demikian surat penugasan ini kami buat agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab serta untuk di pergunakan sebagai mana mestinya .
Kepala Puskesmas Tirtayasa
Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP.196307241983122002
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 443/ /Pkm-Tys/XI/ 2012

Lampiran :
Perihal : Pemberitahun
Kepada
Kepada
Yth : Kepala Sekolah Dasar
Ciwulung Desa Kemanisan
di-
Tempat
Menindak lanjuti surat dari PH-Japan Foundation Indonesia, bersama team Rohto
akan mengadakan penyuluhan Kesehatan Mata yang akan diselenggarakan pada
Hari : Selasa
Tanggal : 20 Nopember 2012
Waktu : Jam 08.00 WIB
Tempat : SDN Ciwuluing Desa Kemanisan Kec. Tirtayasa
Acara : Penyuluhan Kesehatan Mata bersama Team Rohto
Demikian atas pehatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
Tirtayasa, 13 Nopember 2012


NIP.19670724 198312 2 002
Tembusan disampaikan pada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
2. Camat Tirtayasa
3. Kepala UPTD Pendidikan
Kec. Tirtayasa
4. Pertinggal
Catatan :
Mohon disediakan saluran aliran listrik
PUSKESMAS KIBIN
ACARA LOKBUL TANGGAL 04 SEPTEMBER 2013-10-04
1. LOKBUL di tetapkan pada hari senin Awal bulan

2. Lokakarya tentang air bersih untuk Serang Sehat
3. Pemegang Program Kesling Harus lebih giat melaksanakan segala sesuatu yang
harus di survai dan dikerjakan sempel Desa bersih ( Ds. Laban / per RT ) sampai
d//ujung bantaran kali .
4. Hari Jum’at hari kebersihan .
5. BPJS. Untuk januari 2014 harus siap
a. Kebutuhan apa ?
6. HKN harus ada Kordinator ( Rusaeni dan Patonah Pipit )
7. Toga mohon di awasi (pemegang program )
8. Kls Pra Nikah untuk di giatkan kembali . Kordinator Rus’aeni
9. 10 harus ada pelatihan Kader per Desa
10. DBD , tlg untuk mengadakan penyuluhan
11. Barang kiriman mohon tidak menerima
12. Bagi Pemegang Program untuk tdk di beri piket malam/lepas malam.
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 800. 51 /PKM/X/2013 Tirtayasa, 21 Oktober 2013

Lapiran :
Perihal : Permohonana Pindah Bekerja.
Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang

Cq. Kasubag. Kepegawaian
Di
` S E RAN G
Sehubungan dengan surat Saudari tanggal, 03 Oktober 2013, Permohonan pindah

bekerja dari UPTD Puskesmas Picung Kabupaten Pandeglang ke UPTD
Puskesmas Tirtayasa Kabupaten Serang nama :
Nama : Yanti Yusmayanti

NRPTT : 29.4.029417
Jabatan : Pelaksana Kebiodanan
Pada dasarnya kami tidak keberatan , maka dengan itu mohon dapat di selesaikan
administrasi kepegawaiannya .
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
An. Kepala Puskesmas Tirtayasa

Ka. Tata Usaha
Samid Arsid, SE
NIP.196601011986031018
PUSKESMAS KIBIN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 51 /PKM /XI/ 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tirtayasa Kecamatan Tirtayasa
Kabupaten serang menerangkan bahwa :
N a m a : Kholilah
NIK : 3604124110440
Tempat/Tgl lahair : Serang, 01 Oktober 1944
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp/Ds. Pegandikan Rt.0101 Kec. Lebak Wangi
Menerangkan bahwa nama tersebut datang ke Puskesmas Tirtayasa tanggal 28 Oktober

2013 jam 6.30 wib dalam keadaan telah meninggal.
Demikian surat ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana perlunya.
Serang, 28 Oktober 2013

An.Kepala Puskesmas Tirtayasa
Samid Arsid, SE
NIP. 196601011986031018
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 010.53 / Pkm – Tys / IX / 2012

Lam : -
Hal : Keterangan Visum et Repertrum.
Berdasarkan permintaan Visum et Repertrum dari Sdr DONI SANTOSO, S, Ik

Ajun Komisaris Polisi NRP. 79081734 Jabatan Kepala Kepolisian Sektor
Tirtayasa Nomor: A.901 / 106 / /VIII / 2012 / Reskrim.
Maka yang bertanda tangan dibawah ini Dr M A R I A M NIP.19800221

201001 2 008 .
Jabatan dokter Puskesmas Tirtayasa , bertindak atas nama Kepala Puskesmas
Tirtayasa memberikan keterangan hasil Pemeriksaan yang dilakukan pada hari Senin
tanggal 20 Agustus 2012 . jam 10.50 WIB .
Keadian pada hari sbb : Senin tanggak 6 Agustus 2012, Sabtu tanggal 11 Agustus 2012
Dan hari Sabtu tanggal 18 Agustus 2012
Terhadap korban sebagai berikut :

Nama : Hamamah binti M. Supandi
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl lahir : Serang ,09 Juni 1978
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alam at : Kp. Kedawung 01 / 01 Ds Samparwadi
Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang
Adapun hasil pemeriksaan yang kami dapatkan sebagai berikut :

1. Bengkak pada pangkal hidung kanan
2. Bengkak pada bibir atas
3. Bengkak pada bahu kiri
4. Bengkak pada lengan kiri atas
5. Bengkak pada lengan kanan atas
6. Bengkak pada pangkal paha kiri
7. Bengkak pada lutut bag. Atas kiri
========= Kesimpulan : Akibat benturan benda tumpul ============
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya mengingat

sumpah jabatan.
Tirtayasa, 06 September 2012

a/n Kepala Puskesmas Tirtayasa
dr. M a r i a m
NIP. 19800221 201001 2 008
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 010.06 /Pkm-Tys/VI/2012

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan
Kepada
Yth: Bapak/Ibu .......................
Calon Jemaah Haji
Kecamatan Tirtayasa
di-
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemeriksaan laboratorium untuk

calon jemaah haji tahun 2012,maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
saudara untuk hadir pada :
H a r i : Selasa
Tanggal : 3 Juli 2012
Tempat : Puskesmas Tirtayasa
Acara : Pemeriksaan Laboratorium Calon Jemaah Haji
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami

ucapkan terimakasi
Tirtayasa, 27 Juni 2012


NIP.19630724 198312 2 002
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 010.66/ Pkm - Tys / XI / 2012

Lam : -
Hal : Keterangan Visum et Repertrum.
Berdasarkan permintaan Visum et Repertrum dari Sdr M U L A D I

Ajun Komisaria Polisi NRP. 67120051 Jabatan Kepala Kepolisian Sektor
Tirtayasa Nomor: A.901/01//X/2012 /Reskrim.
Maka yang bertanda tangan dibawah ini Dr M A R I A M

NIP.1980221 201001 2 008 . Jabatan dokter Puskesmas Tirtayasa
Memberikan keterangan hasil Pemeriksaan yang dilakukan pada hari Rabu tanggal
17 Oktober 2012, jam 12.00 WIB
Terhadap korban sebagai berikut :
Nama : Tusna bin Samsuri

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl lahir : Serang, 04-04-1973
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alam at : Kp. Sidayu 04 / 02 Ds Kebon
Kec. Tirtayasa Kab. Serang
Adapun hasil pemeriksaan yang kami dapatkan sebagai berikut :

1 Luka memar pada kepala sebelah kiri dm 1 x 5 cm
2 Nyeri tekan pada perut bagian atas
============= Kesimpulan : Diduga Akibat trauma tumpul ==============
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya mengingat

sumpah jabatan.
Tirtayasa, 08 Nopember 2012

dokter Puskesmas Tirtayasa
Dr M A R I A M
NIP.1980221 201001 2 008
PUSKESMAS KIBIN
Nomor: 443.64/Pkm-Tys/XI/2012 Tirtayasa, 08 Nopember 2012

Lam : -
Perihal: Pemberitahuan
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD/MI
………………………………….
Di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakannya Bulan Imunisasi Anak Sekolah( BIAS) , kami

mohon sadara Kepala Sekolah untuk mempersiapkan sasaran anak kelas 1 , 2 dan 3
SD/MI,Untuk diberikan Imunisasi DT dan TD .
Untuk kelancaran kegiatan tersebut kami mohon pihak sekolah menyerahkan

nama nama sasaran anak kelas i , 2 , dan 3 paling lambat satu hari sebelum hari
kegiatan dan daftar terlampir.
Demikian atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Tirtayasa,08 Nopember 2012

Hj. Betti Hariyanti,SKM

NIP. 1630724 198312 2 002
Tembusa disampaikan pada Yth :

Kabupaten Serang
2. Camat Tirtayasa
3. Kepala UPTD Pendidikan
Kec. Tirtayasa
4. Pertinggal
PUSKESMAS KIBIN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 440.8/....../Pkm-Tys/..../ 20...
Yang betanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tirtayasa menerangka

bahwa :
Nama : ...............................................
Umur : ......................................Tahun
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
Adalah benar istri dari :
Nama : ...............................................
Umur : ............................ .........Tahun
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
Telah melahirkan Bayi : Tunggal / Kembar pada :
Hari/Tanggal : ...............................................
Waktu : Jam ..... ..... WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
BB / PB : ................ .gr / ................ cm
Keadaan : ...............................................
Nama Bayi : ...............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Tirtayasa, ...................20...
Hj.Sruwi. S.SiT M.M.Kes

NIP.19670903 199003 2 009
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 443.64/Pkm-Tys/XI/2012
Lampiran : -
Perihal : P3mberitahuan
Kepada Yth ,
Bapak Kepala Sekolah SD/MI
.........................................
di-
Tempat
Tirtayasa, 10 Desember 2011

Kepala UPTD Puskesmas Tirtayasa
Hj Sruwi, S.SiT,M.Mkes
NIP.19670903 199003 2 009
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 800. /PKM /XI/2015

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Dupak
Semester I Tahun 2015
Kepada Yth ,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
di-
SERANG
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas kIBIN

NIP : 19760726 201001 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kibin
Pangkat : Penata / III c
Mengajukan Verivikasi Dupak semester I tahun 2015 atas nama :
N NAMA NIP GOL JABATAN

KET
o
1. Evi Yuliawati 19740719 199603 2002 (III/b) Perawat

2. Sri Mulyati 19810828 201001 2009 (II/d ) Perawat
3 Komariah 19771102 200701 2 009 ( II/b) Perawat
4 IndriaTriyanti 19790224 200801 2 005 ( II/b ) Perawat
Demikian pengajuan dupak ini,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
Kibin, 02 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Kibin
dr. Rahel Murdiana T

NIP. 19760726 201001 2004
PUSKESMAS KIBIN
REKOMENDASI
Nomor : 000.21/Pkm-Tys/III/2012
MENGAJUKAN PENGGANTI KEPALA TATA USAHA

PUSKESMAS TIRTAYASA
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tirtayasa Kecamatan

Tirtayasa Kabupaten Serang memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : Fatullah
NIP : 19681212 198902 1 001
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bendahara Barang
Tempat Tugas : Puskesmas Tirtayasa
Kabupaten Serang
Nama tersebut diatas cukup cakap untuk diangkat menjadi Kepala Tata Usaha
pada Puskesmas Tirtayasa
Demikian atas kerjasamanya diucapkan terimakasih
Tirtayasa, 10 Maret 2012


NIP :19630724 198312 2 00
PUSKESMAS KIBIN
Nomor : 000.18/Pkm-Tys/XII / 2011

Lampiran : -
Perihal : Balasan Kerjasama Prakerin
Kepada Yth .
Saudara Kepala Sekolah
SMK Muhammadiyah Pontang
di-
Tempat
Berdasarkan surat saudara Nomor 044/IV.4.AU/C/2012 tentang Permohonan kerjasama

prakerin pada instansi yang kami pimpin.
Pada dasarnya kami tidak keberatan dan siap kerja sama dan selalu mendukung proses
belajar mengajar,serta kami siapkan Sistem managemen Puskesmas ( Simpus )
Demikian jawaban kerjasama ini mudah-muhahan bermanfaat dan berkelanjutan.

Nasshrun Minallahi Wafathun Qorieb
Tirtayasa, 17 Februari 2012

Kepala UPTD Puskesmas Tirtayasa
Hj Betti Hariyanti SKM

NIP.19630724 198312 2 002
PUSKESMAS KIBIN
AGENDA TAHUN 2012
NO BULAN SISA YANG LALU JASA BULAN INI MASUK BULAN INI JUMLAH
AGUSTUS 4.700.000 2.250.000 - 6.950.000

1
8.200.000
2 SEPTEMBER 6.950.000 2.250.000 1.000.000
3 OKTOBER 8.200.000 2.250.000 5.000.000 5.450.000
4 NOPEMBER
5 DESEMBER
AGENDA TAHUN 2012
NO BULAN SISA YANG LALU JASA BULAN INI MASUK BULAN INI JUMLAH
AGUSTUS 4.700.000 2.250.000 - 6.950.000

1
8.200.000
2 SEPTEMBER 6.950.000 2.250.000 1.000.000
3 OKTOBER 8.200.000 2.250.000 5.000.000 5.450.000
4 NOPEMBER
5 DESEMBER
PUSKESMAS KIBIN
Tirtayasa
Kepada
Yth: Para Juragan & Juragin
Di lingkungan Puskesmas Tirtayasa
Di –
Tempat
SURAT EDARAN
No.870/.../Pkm-Tys/I/2012
TENTANG
MENINGKATKAN KINERJA TAHUN 2012

PUSKESMAS KIBIN

Nomor : 800.01/Pkm-Tys/I/2012
Nama : Hj. SRUWI , SSiT.Mmkes

NIP : 19670310 199003 2 009
Pangkat/Golongan ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Tirtayasa
Menugaskan kepada :
Nama : TATI FRIYANTI AMK

NIP : 19810504 200801 2 011
Pangkat/ Golongan ruang : Pengatur / II C
Jabatan : Bendahara Pembantu Penerimaan
Untuk melaksanakan tugas sebagai : Bendahara Pentor
Terhitung Mulai Tanggal : 02 Januari 2012 s/d 31 Desember 2012

PUSKESMAS KIBIN
Demikian surat perintah penugasan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perbaikan kembali apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan.
Ditetakan di : Tirtayasa
Pada Tanggal : 02 Januari 2012
Hj. SRUWI, S.SiT, M.Mkes

Nip.19670310 199003 2 009
Tembusan disampaika pada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Keb. Serang
2. Pertinggal


NIP : 19670310 199003 2 009
Menugaskan kepada :
Nama : RUS’AENI AMK

NIP : 19770310 201001 2 004
Pangkat/ Golongan ruang : Pengatur / II C
Jabatan : Bendahara Pengelola
Untuk melaksanakan tugas sebagai : Bendahara BOK

PUSKESMAS KIBIN

Nip.19670310 199003 2 009

2. Pertinggal

Nomor : 800.31/Pkm-Tys/IV/2012

NIP : 19630724 198312 2 002
Pangkat/Golongan ruang : Penata Tk I / III d
Menugaskan kepada :
Nama : Siti Aminah

NIP : 19730201 200604 2 016
Pangkat/ Golongan ruang : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai : Promosi Kesehatan Puskesmas Tirtayasa
Terhitung Mulai Tanggal : 04 April 2012
Pada Tanggal : 04 April 2012
PUSKESMAS KIBIN

Nip.19630724 198312 2 002


NIP : 19670310 199003 2 009
Menugaskan kepada :
Nama : MARFIANA, SST

NIP : 19780329 200801 2 007
Pangkat/ Golongan ruang : Pengatur Muda / II da
Jabatan : Bendahara Pengelola
Untuk melaksanakan tugas sebagai : Bendahara Jamkesmas
PUSKESMAS KIBIN

Nip.19670310 199003 2 009

2. Pertinggal
Kepada
Yth: ...................................
...................................
di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : ..........................
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima Tanggal :................. Ditetakan di : Tirtayasa

PUSKESMAS KIBIN

Yang Menerima

Nip.19670310 199003 2 009
............................................
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


NIP : 19670310 199003 2 009
Dengan in menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Pangkat/ Golongan ruang :
NIP :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan ...........................................................

Nomor ........................................Terhitung ...........................................................
Telah nyata melaksanakan tugas sebagai ...........................................................
di-
...................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata
tidak benar yang berkaitan kerugian bagi Negara , maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut
PUSKESMAS KIBIN
Tirtayasa 02 Januari 2012


Nip.19670310 199003 2 009
Nomor: 005.03/ Pkm-Tys /V/2012 Tirtayasa, 24 Mei 2012

Lam : -
Perihal: U n d a n g a n Kepada
Yth , ………………………………
……………………………….
di –
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakannya pembinaan Desa Siaga aktif, yang akan

dilaksakan pada hari :
Hari : Jumat
Tanggal : 25 Mei 2012
Tempat : Aula Gizi Puskesmas Tirtayasa
Acara : Pembinaan Desa Siaga Aktif
Demikian undangan ini atas kehadiran tepat pada waktunya kami ucapkan
terimakasih

PUSKESMAS KIBIN

NIP.19630724 198312 2 002
Tembusan disampaikan pada yth :

Kabupaten serang
2. Camat Tirtayasa
3. Pertinggal

Nomor : 800.55/Pkm-Tys/VI/2011
Nama : Hj. SRUWI, S. SiT, M. MKes

NIP : 19670310 0724 199003 2 009
Pangkat/Golongan ruang : Penata Muda / III b
Menugaskan kepada :
Nama : FATONAH TUROHMAH AMKeb

NIP : 28.4.032298
Pangkat/ Golongan ruang : -
Jabatan : Bidan PTT
Untuk melaksanakan tugas sebagai : Bidan Desa laban
Terhitung Mulai Tanggal : 01 juni 2011
Pada Tanggal : 01 juni 2011
Hj. SRUWI, S. SIT M. MKes

Nip.19670310 199003 2 009
PUSKESMAS KIBIN
Nomor: 010.02 / Pkm-Tys / I / 2012

Lam : -
Perihal: Amprahan Obat
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Cq Kasi P3 KL
di-
Tempat
Dengan adanya kejadian banjir di wilayah Puskesmas Tirtayasa dimana biasanya

adanya kasus kasus yang menyartai, oleh karena itu kami mohon bantuan secepatnyg
diantaranya :
- PAC 1 Galon
- Kaporit 1 Galon
- Abate 5 kg
- Oralit 5 Dus
- Salisil Talk 50
Demikian permohonan amprahan ini atas kerjasamanya diucapkan terimakasih
Hj.Sruwi, S.SiT, M.Mkes

PUSKESMAS KIBIN
NIP.19670310199003 2 009
SURAT TUGAS
Nomor :800.12/Pkm-Tys/ I / 2012
Berdasarka surat nomor 441.8/0163/ Kesga /2012 Tanggal 11 Januari 2012

Tentang Kegiatan Workshop Binaan MCHIP.
Maka kami yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas
Tirtayasa Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang, menugaskan pada nama
dibawah ini :
No Nama/NIP Pngkt/ Golongan Jabatan
1 Hj Betti Hariyanti SKM Penata Tk I / III d a/n Kepala Puskesmas

19600724 198312 2 002
2 Hj Nurbaiti SKM Penata Tk I / III d Bidan Koordinator
19651128 198501 2 001
3 Marfiana SST Pengatur Muda / II a Pelaksana KIA
19780329 200801 2 007
4 A . Zulkarnaen Penata Muda Tk I / III b Pelaksana Promkes
19702601 199103 1 007
Erlina Dewi D, AMKeb
5 Pengatur Muda / II a a/n Pelaksana Gizi
19780314 200801 2 009
Lia Lidiawati AMKeb
6 19800329 200801 2 009
Pengatur Muda / II a Pelaksana Imunisasi
Fatullah AMKep
7 18. 04. 00. 68 - a/n Pelaksana Obat
PUSKESMAS KIBIN
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu s/d Jum’at

Tanggal : 18 s/d 20 Januari 2012
Tempat : Hotel Nuansa Bali – Anyer
Demikian surat tugas ini kami buat dan untuk dipergunakan seperlunya
Atas kerja samanya kami ucapkan banyak terimakasih.
Tirtayasa , 17 Januari 2012

Hj. Betti Haryanti, SKM

NIP.19630724 198312 2 002
Tembusan disampaikan pada yth :
1 . Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang.
2 . Bapak Camat Tirtayasa
3 . Pertinggal.
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nama :H, Jam’ un Sastra

NIP :19561224 198107 1 001
Pangkat / Golongan : Penata III /c
Jabatan : KTU Puskesms Tirtayasa
Tanggal Perjalanan : 2 Februari 2012

PUSKESMAS KIBIN
Daerah yang dikunjungi : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Hasil Perjalanan Dinas ; Mengajukan/ Mengambil Hasil DP 3 Tahun 2011

Atas nama :
1. Dr Mariam 8. Hj Betti Hariyanti SKM
2. Hj Nurbaeti SKM 9. Fatullah
3. Zulkarnaen 10. Ita Febriani, SKM
4. Atna Dewi AMKeb 11. Yanti Priyanti AMD
5. Rus’aeni AMD 12. Marfiana. SSt
6. Lia LidiawatiAMKeb 13. Erlina Dewi D AMKeb
7. Hj Rini Mulyasari 14. Siti Aminah
Serang , 2 Februari 2012

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
H. Jam’un Sastra
NIP. 19561224 198107 1 001
BIODATA CALON PESERTA

PENILAIAN TENAGA KESEHATAN TELADAN TAHUN 2012
Nama : Atna Dewi, AMKeb
NIP : 19731231 199302 2 004
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Desember 1973
Nomor HP /Telpon Rumah : 085880368274 – 081219485404
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jenis Kelami : Perempuan
Alamat Rumah : Pulau Tunda RT 03 RW 01 Desa Wargasara

Kabupaten serang
PUSKESMAS KIBIN
Masa Kerja : 15 Tahun
Asal Puskesmas : Tirtayasa
Jenis Tenaga Kesehatan : Bidan
Tanda Penghargaan : Bidan Terpencil dari PKS
Pendidikan dan Pelatihan

yang Pernah : APN, Pencegahan Infeksi, ABPK
Mengetahui : Peserta
Hj. Betti Hariyanti, SKM Atna Dewi AMKeb.

NIP. 19630724198312 2 002 NIP. 19731231 199302 2 004
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA

NAMOR : 800/ / Pkm-Tys / 2012
TENTANG PENGANGKATAN PENANGGUNG JAWAB TIM SIAGA

PENANGGULANGAN BENCANA DI WILAYAH PUSKESMAS TIRTAYASA
KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA

Menimbang : a. Perubahan Tim Siaga Penanggulangan Bencana Puskesmas
Tirtayasa.
: b. Bahwa surat penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan
Dengan surat Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : a. Undang undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan

( Lembaga Negara Republik Indonesia tahun 1992 No. 100
Tambahan Lembaran Negara R I, No 3495 ).
: b. Keputusan Mentri Kesehatan R I No 1475 /Menkes /SK/II / 2003
Tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan
masarakat.
PUSKESMAS KIBIN
: c. Keputusan Mentri Kesehatan RI No 128 / Menkes / SK / II / 2004

Tentang kebijakan dasar Pusat Kesehatan Masarakat.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Perubahan Tim Siaga Ben

Cana Puskesmas Tirtayasa.
KEDUA : Tim Pelaksana Siaga Bencana Puskasmas Tirtayasa sebagaimana

dimaksud pada diktum PURTAMA tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan.
DITETAPKAN : DI TIRTAYASA
PADA TANGGAL : 31 JULI 2012
HJ. BETTI HARIYANTI, SKM

NIP. 19630724 198312 2 002
1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
2. Bapak Camat Tirtayasa
3. Pertinggal.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA KABUPATEN

SERANG . NOMOR :800 / 045/ PKM-TYS/ 2012 TENTANG PERU
BAHAN TIM SIAGA BENCANA PUSKESMAS TIRTAYASA.
SUSUNAN TIM PELAKSANA SIAGA BENCANA PUSKESMAS TIRTAYASA
I Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas
II Ketu Tim : Ita Febriani SKM
III Anggaota : 1.Hj. Rini Mulyasari, S. ST
2.Ratu Yeti Darmayanti, SKM

PUSKESMAS KIBIN
3.Fitriyawati, Am Keb
4.Titin Sumartini, AMK
5.Eka Mayawati, AMK
6.Nenden Magfiroh
Tirtayasa, 31 Juli 2012

Hj. BETTI HARIYANTI, SKM

NIP.19630724 198312 2 002
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA

NAMOR : 821/ 048 / Pkm-Tys / 2012
TENTANG
PENGELOLA PROGRAM KESJA PADA PUSKESMAS TIRTAYASA

Menimbang : a. Penetapan pengelola Program Kesehatan Kerja Tingkat Puskes
Tirtayasa Kabupaten Serang.
: b. Bahwa surat penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan
Dengan surat Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : a. Undang undang Nomor 39 tahun 1999 tentang HAM

Setiap orang berhak atas perlindungan HAM termasuk bidang
Kesehatan.
:b. Undang - undang Nomor 39 tahun 2008 Kementrian Negara
Kementrian Kesehatan, adalah kementrian yang bertanggung
Jawab terhadapkesehatan.
: c. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan kerja
Bab XII kesehatan kerja pasal 164-166 secara tegas menyata
PUSKESMAS KIBIN
Kan ruang lingkup tugas dan tanggung jawab Pemerintah

Pengusaha dan Pekerja.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Mengvangkat nama tersebut dibawah ini :
Nama : Ita Febriani SKM

NIP : 19810218 200202 2 003
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II d
Unit Kerja : Puskesmas Tirtayasa Dinas Kesehatan
Kbupaten Serang.
KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini

Akan diadakan perbaikan kembali sebagai mana mestinya.
DITETAPKAN : DI TIRTAYASA
PADA TANGGAL : 01 Agustus 2012
HJ. BETTI HARIYANTI, SKM

NIP. 19630724 198312 2 002

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
2. Bapak Camat Tirtayasa
3. Pertinggal
Nomor : 000.48/Pkm-Tys/2012
Lam : -
Perihal : Balasan permohonan
Penelitian Skripsi
Kepada yth :
Dekan Universitas Muhammadiyah Prof Dr Hamka
Fakultas Psikologi Jakarta Selatan
di-
Tempat
Berdasarkan surat saudara tanggal 03 Agustus 2012, Nomor 219/B.02.08/12

Tentang Permohonan Penelitian Skripsi pada Puskesmas yang kami pimpin
Bersama ini kami sampaikan tidak keberatan untuk mengadakan penelitian

Sesuai dengan Judul Skripsi yang telah ditentukan Yaitu ” Hubungan
Persepsi Istri Terhadap Keintiman Suami dengan kecemasan
Menghadapi Persalinan Anak Pertama ”.
Demikian balasan ini kami sampaikan , atas kerjasamanya diucapkan

terimakasih.
PUSKESMAS KIBIN
Nun qolamo wama yasturun

Fastabiqul Khairaat
Tirtayasa , 10 Agustus 2012

a.n Kepala Puskesmas Tirtayasa
H. Jam’un Sastra
NIP.19561224 198107 1 001
Tembusan di sampaikan pada yth :
1 . Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Serang.
2 . Camat Tirtayasa
3 . Pertinggal

Nomor : 800.44/Pkm-Tys/VII/2012

NIP : 19630724 198312 2 002
Pangkat/Golongan ruang : Penata Tk I / III d
Menugaskan kepada :
Nama : Supardi
NIP : 19710920 1994 1 005
Pangkat/ Golongan ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai : Program P 2 TB
Terhitung Mulai Tanggal : 02 Juli 2012
PUSKESMAS KIBIN
Pada Tanggal : 02 Juli 2012

Nip.19630724 198312 2 002
CURRICULUM VITAE
N a m a : H. Jam’un Sastra
Tempat Tanggal Lahir : 24 Desember 1956
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan terahir : SLTA
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl SA Tirtayasa 56 RT 02 RW 01

Kecamatan Tirtayasa
Telpon HP : 087775250954
08128190254
Intansi : Dinas Kesehatan Puskesmas Tirtayasa
Alamat Kantor : Jl SA Tirtayasa 88 RT 06 RW 04

Kecamatan Tirtayasa
PUSKESMAS KIBIN
Telp.Kantor : -
NIP : 19561224 198107 1 001
Jabatan : Kepala Tata Usaha Pkm Tirtayasa
Pangkat/Golongan : Penata III / c
Riwayat Pekerjaan : 1981 - 1990 RSU Serang

1990 - 1993 Puskesmas Tirtayasa
1993 - 2005 Puskesmas Tanara
2005 - Puskesmas Tirtayasa
Serang, September 2012
H. Jam’un Sastra
NIP. 19561224 1908107 1 001
Hj. BETTI HARIYANTI
Hj. NURBAETI
Dr MARIAM
FATULLAH
SUPARDI
ATNA DEWI
PUSKESMAS KIBIN
ITA FEBRIANI
RATU YETI DAMAYANTI
Hj. RINI MULYASARI
TATI PRIYANTI
RUS’AENI
SITI AMINAH
MARFIANA H. JAM’UN SASTRA
LIA LIDIAWATI
ERLINA DEWI

Perjanjian Kinerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perjanjian Kinerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

Nomor : 800. / PKM /V /2016

Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Nomor :

Kibin, 18 Mei 2016

An.Plt Kepala Puskesmas Kibin

NAMA – NAMA PEGAWAI FUNGSIONAL YANG TERLAMBAT NAIK

N NAMA NIP JABATAN TMT GOL UNIT KETERANGAN

Belum bisa membuatnya

Tidak ada waktu untuk

5 Kenaikan pangkat 4 tahun

An. Plt. Kepala Puskesmas Kibin

Untuk melaksanakan : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi ( MONEV )

Hari / Tanggal : Selasa

Demikian Surat tugas ini agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Serang, 30 Mei 2016

an Plt. Kepala Puskesmas Kibin

SURAT PERNYATAAN DAN REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elysabet br Sihotang

Dengan ini menyatakan :

Dengan demikian apabila di kemudian hari terjadi penggantian jabatan, dengan

Serang, Juni 2016

Samid Arsid, SE SUTARJO,AmdKep

Nomor : 005 /PKM/III/2016

Sehubungan akan dilaksanakan lomba Kader kesehatan Sekolah tingkat

Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih

Kibin, 22 Maret 2016

dr. Elysabet br Sihotang

No. NAMA GOL JABATAN

1. Hj. Ella R, SST,MKes ( III/c ) Program Sarfaskes

2. Samid Arsid ( III/b ) Kasubag. TU

Untuk melaksanakan : Pertemuan Bintek Binwas Paskes Tim Survey Puskesmas

Demikian surat tugas ini agar dilaksanakan sebagai mana mestinya.

Serang, 21 Mei 2016

dr. Elysabet br Sihotang

UPTD : Puskesmas Kibin

1. Nama : Elysabet br Sihotang

2. Nama : Indria Triyanti

Jumlah Persediaan Barang Rp. 31.164.772,-

Plt. Kepala Puskesmas Kibin Pengelola Farmasi

dr. Elysabet br. Sihotang Indria Triyanti

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Samid Arsid, SE Kasubag. Tata Usaha

2. Dr.Hj. T, Safneli Dokter Puskesmas

Nomor : 800. /PKM/XI/2015 Serang, 30 Nopember 2015

No NAMA NIP GOL JABATAN

1. Rosi’ah 197112092006042013 (II/c ) Bidan Pel

2. Ela Nurlaila 197708302008012006 (II/c ) Bidan Pel

3. Yuli Yuliana 197501142007012007 (II/c ) Bidan Pel

4. Mala Mahmuda 197710182008012009 (II/c ) Bidan Pel

5. Ina Heliana 197601032007012011 (II/c ) Bidan Pel

Plt. Kepala Puskesmas kibin

dr. Elysabet br Sihotang

BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

Yang bertanda tangan di dibawah ini :

Nama : dr. Rahel Murdiana T

Nama : dr. Elysabeth br.Sihotang

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Yang Menyerahkan Yang menerima

Dr. Rahel Murdiana T dr. Elysabeth Br Sihotang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahel Murdiana T