SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Nomor

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala
Puskesmas Ipuh kabupaten Mukomuko memberikan izin praktik
kepada:

…………………………………..

Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Nomor STRB : ………

Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di ………………………………………

Kecamatan Ipuh
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal ………..

Dikeluarkan di Ipuh
Pada tanggal
Pas Foto Pemerintah Daerah Kabupaten Mukomuko
4X6 Kepala Puskesmas Ipuh

Dr. Yuli Harmi

NIP. 19800707 200904 2 003
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko
3. Ketua Organisasi Profesi Bidan Cabang Mukomuko dan
4. Pertinggal.