SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA

NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Tersisia Sihhantari, A.Md.Kep.

Alamat : Bangunrejo
Pendidikan : DIII Keperawatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Tersisia Sihhantari, A.Md.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Wiwin Setiowati, A.Md.Kep.

Alamat : Sukanegara
Pendidikan : DIII Keperawatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Wiwin Setiowati, A.Md.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Sri Setiowati, A.Md.Kep.

Alamat : Bangunrejo
Pendidikan : DIII Keperawatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Sri Setiowati, A.Md.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Wati Ningsih, A.Md.Kep.

Alamat : Bangunrejo
Pendidikan : DIII Keperawatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Wati Ningsih, A.Md.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Muhamad Junaedi, S.Kep.

Alamat : Sinar Seputih
Pendidikan : S1 Keperawatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Muhamad Junaedi, S.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ria Nurmaya Sari, S.Kep.

Alamat : Sinar Seputih
Pendidikan : S1 Keperawatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Ria Nurmaya Sari, S.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ns. Abdul Majid, S.Kep.

Alamat : Kota Baru
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Ns. Abdul Majid, S.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Prediawan Baskoro, A.Md.Kep.

Alamat : Karang Tanjung
Pendidikan : DIII Keperawatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Prediawan Baskoro, A.Md.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Lukman Suryanto, A.Md.Kep.

Alamat : Sri Pendowo
Pendidikan : DIII Keperawatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Lukman Suryanto, A.Md.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Zainal Efendi, A.Md.Kep.

Alamat : Karang Tani
Pendidikan : DIII Keperawatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Zainal Efendi, A.Md.Kep.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Murniati, A.Md.K.G.

Alamat : Sukanegara
Pendidikan : DIII Keperawatan Gigi

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Murniati, A.Md.K.G.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Dewi Wulandari, A.Md.Keb.

Alamat : Sidomulyo
Pendidikan : DIII Kebidanan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Dewi Wulandari, A.Md.Keb.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Maya Primadewi, A.Md.Keb.

Alamat : Karang Tani
Pendidikan : DIII Kebidanan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Maya Primadewi, A.Md.Keb.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Septi Linda, A.Md.Keb.

Alamat : Sukanegeri
Pendidikan : DIII Kebidanan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Septi Linda, A.Md.Keb.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Eni Maesaroh, A.Md.Keb.

Alamat : Sidodadi
Pendidikan : DIII Kebidanan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Eni Maesaroh, A.Md.Keb.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Liana Fitriningsih, A.Md.Keb.

Alamat : Sukanegara
Pendidikan : DIII Kebidanan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Liana Fitriningsih, A.Md.Keb.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Nina Liliani Dewi, S.Tr.Keb.

Alamat : Sukawaringin
Pendidikan : DIV Kebidanan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Nina Liliani Dewi, S.Tr.Keb.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Siti Nursiah, A.Md.Keb.

Alamat : Sinarluas
Pendidikan : DIII Kebidanan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Siti Nursiah, A.Md.Keb.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Selly Tria Saftiani, A.Md.Keb.

Alamat : Sukanegara
Pendidikan : DIII Kebidanan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Selly Tria Saftiani, A.Md.Keb.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Niki Putri Prasetyani, S.Tr.Keb.

Alamat : Sukanegara
Pendidikan : DIV Kebidanan

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Niki Putri Prasetyani, S.Tr.Keb.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Beni Aditya, S.Kom.

Alamat : Sidoluhur
Pendidikan : S1 Komputer

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Beni Aditya, S.Kom.

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Desi Eka Wati

Alamat : Sukanegara
Pendidikan : SMA

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Desi Eka Wati

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Rita Febriani

Alamat : Sukanegara
Pendidikan : SMA

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Rita Febriani

NIP. 197308072009021002
 SURAT PERJANJIAN TENAGA SUKARELA
NOMOR : 440/ /PKM/SPn/I/2019

Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/01/2019)
bertempatan di UPTD Puskesmas Sukanegara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Agus Supriyanto
NIP : 19730807 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Sri Yanti

Alamat : Sidomulyo
Pendidikan : SMA

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini bersepakat bersama hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal kerja yang ditentukan
2. Tidak menuntut honorarium / gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Apabila tidak melaksanakan tugas 3 (tiga) hari berturut-turut tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri
5. Apabila tidak masuk 5 (lima) hari dalam sebulan tanpa keterangan dianggap
mengundurkan diri.

Demikian perjanjian ini dibuat secara sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Eka Agus Supriyanto Sri Yanti

NIP. 197308072009021002