DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN

SEI BENGKAL
Kecamatan Tebo Ilir
Alamat. Kel.Sei Bengkal - Kec.Tebo Ilir- Kab. Tebo Kode pos. 37272

Sungai Bengkal, 06 Oktober 2015

Nomor : 851/ /TU/2015

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan
An. Meri Gusneti, AM.Kep

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
Di –
Muara Tebo

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan permohonan cuti melahirkan dari pegawai Puskesmas
Perawatan Sei Bengkal.

Nama : Meri Gusneti, AM.Kep

NIP : 19840805 201001 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas
Organisasi : UPTD Puskesmas Perawatan Sei Bengkal

Dengan maksud semoga dapat diteruskan permohonan cuti hamil selama satu bulan
dan cuti melahirkan selama dua bulan tersebut diatas yang akan dilaksanakan di RT 05/ RW
02 Kelurahan Sei Bengkal, Kec Tebo Ilir Kab Tebo, Jambi. Selama 90 ( sembilan puluh )
hari kerja, terhitung mulai tanggal 01 November 2015 s/d 01 Februari 2016.

Demikian atas perkenaan Bapak diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD
Puskesmas Sei Bengkal

Firdaus, Bsc
NIP. 19641012 198903 1 006

Tembusan :
1.Yth. Bapak Bupati Tebo
2. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN
SEI BENGKAL
Kecamatan Tebo Ilir
Alamat. Kel.Sei Bengkal - Kec.Tebo Ilir- Kab. Tebo Kode pos. 37272

SURAT PERLIMPAHAN TUGAS

Yang bertada tangan di bawah ini :

Nama : Meri Gusneti, AM.Kep
NIP : 19840805 201001 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas

Sehubungan akan menjalankan cuti melahirkan maka dengan ini menyerahkan tugas /
pekerjaan sementara saya serah terimakan kepada :

Nama : Riska Nuryulianti, AM.Kep

NIP : 19910713 201503 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur/ II c
Jabatan : Staf puskesmas Sei Bengkal
Demikianlah agar dapat di maklumi, agar dapat di gunakan sebagai mesti nya.

Yang dilimpahkan Yang melimpahkan

Riska Nuryulianti Meri Gusneti, AM.Kep

NIP. 19910713 201503 2 004 NIP. 19840805 201001 2 004

Diketahui Oleh
Kepala UPTD Puskesmas Sei Bengkal

Firdaus, Bsc
NIP. 19641012 198903 1 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN
SEI BENGKAL
Kecamatan Tebo Ilir

SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meri Gusneti, AM.Kep

NIP : 19840805 201001 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas Sei Bengkal

Dengan ini berjanji segera kembali bertugas seperti biasa apabila habis masa cuti
melahirkan ini.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Sei Bengkal, 2015

Hormat saya

Meri Gusneti, AM.Kep

NIP. 19840805 201001 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN
SEI BENGKAL
Kecamatan Tebo Ilir
Alamat. Kel.Sei Bengkal - Kec.Tebo Ilir- Kab. Tebo Kode pos. 37272

SURAT KETERANGAN BIDAN

NOMOR : 851/ /TU/2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas perawatan sei bengkal,
menerangkan bahwa:

Nama : Meri Gusneti, AM.Kep.

NIP : 19840805 201001 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas

Dari hasil pemeriksaan kami bahwa masa kehamilan nama tersebut diatas G : 3
(Gravidium/kehamilan anak ke 3), P : 2 (Partus/sudah melahirkan 2 kali), A : O
(Abortus/keguguran tidak ada). Menurut perhitungan kami nama tersebut diatas dengan
kehamilan lebih kurang sudah 32 ( tiga Puluh dua ) minggu pada tanggal 01 November
2015.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mustinya, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Sei Bengkal, 06 Oktober 2015
Puskesmas Sei Bengkal Bidan yang memeriksa

Firdaus, Bsc Diana Oktapuri. AM.Keb.

NIP. 19641012 198903 1 006 NIP. 19811029 200604 2 016
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sei Bengkal, 06 Oktober 2015

Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Cq. Yth Bapak SEKDA Kabupaten Tebo
di –
Muara Tebo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Meri Gusneti, AM.Kep.

NIP : 19840805 201001 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas
Organisasi: UPTD Puskesmas Sei Bengkal

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti hamil 1 (satu) bulan sebelum melahirkan,
2 (dua) bulan sesudah melahirkan, terhitung mulai tanggal 01 November 2015 s/d tanggal
01 Februari 2016. Selama menjalankan cuti alamat saya di RT 05/ RW 02 Kelurahan Sei
Bengkal, Kec Tebo Ilir Kab Tebo, Jambi.

Demikian permohonan ini saya buat, untuk dapat dipertimbangan sebagaimana

mestinya. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya

Kepala UPTD Puskemas Pemohon,

Firdaus, BSc Meri Gusneti, AM.Kep

NIP. 19641012 198903 1 006 NIP 19840805 201001 2 004

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Dinas Kesehatan
bersangkutan : Kabupaten Tebo
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Alasan Penting : M. RIDWAN, MPH
6. Keterangan Lain NIP. 19660706 198903 1 009
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN
SEI BENGKAL
Kecamatan Tebo Ilir
Alamat. Kel.Sei Bengkal - Kec.Tebo Ilir- Kab. Tebo Kode pos. 37272

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Meri Gusneti, AM.Kep
NIP : 19840805 201001 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas
Organisasi : UPTD Puskesmas Perawatan Sei Bengkal

Dengan ini menyatakan apabila telah selesai menjalankan cuti bersalin, maka saya
akan kembali melaksanakan tugas sebagai mana biasanya.
Cuti terhitung mulai tanggal 01 November 2015 s/d 01 Februari 2016 selama 90 (sembilan
puluh) hari kerja, yang dilaksanakan di RT 05/ RW 02 Kelurahan Sei Bengkal, Kec Tebo
Ilir Kab Tebo, Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diketahui sungai bengkal, 06 Oktober 2015

Kepala UPTD yang menyatakan,
Puskesmas Sei Bengkal

Firdaus, Bsc Meri Gusneti, AM.Kep

NIP. 19641012 198903 1 006 NIP. 19840805 201001 2 004