Contoh

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

kerja/Sasaran yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
audit sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 21 Mei Desa
Ibu dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan 2015 2015 Sumber sari
Slamet posyandu 5 Desa
meja Karanganyar
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 15 Maret 10 15 Puskesmas
puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang 2015 September dan
David peralatan telah disusun 2015 Puskesmas
puskesmas pembantu
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat Standar 12 14 Mei 12 14 Puskesmas
laboratorium Andre di Puskesmas akreditasi Bab 2015 Agustus
Puskesmas Joni VIII. 1 2015
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan Perencanaan 12 20 Juni 12 20 Puskesmas
Robi program mutu program mutu 2015 November
Candra pelayanan klinis dan 2015
keselamatan
pasien yang
disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 27 Feb 25 27 Unit
 darurat Candra screening pasien 2015 Mei 2015 pelayanan
gawat darurat gawat
darurat
puskesmas

Contoh

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni

Waktu pelaksanaan: 12 14 Mei 2015

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

1 Standar akreditasi
Puskesmas 8.1.1.
8.1.2
audit
Apakah jenis-jenis pelayanan
yang tersedia di
laboratorium sesuai dengan
yang ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
 Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label