(KOP DAN ALAMAT PEMOHON )

FPA 03-a.01 Rev.0

,.
Nomor

Lampiran

Perihal

Yth.

Ketua Komite Akreditasi Nasional

Gedung Manggala Wanabakti Blok IV, Lt 4

Permohonan Akreditasi/
Perluasan Ruang Lingkup*)

Jl. Jend. Gatot Subroto Senayan

Jakarta 10270

PERMOHONAN AKREDITASI
I.

Identitas pemohon
Nama laboratorium penguji/laboratorium kalibrasi/laboratorium medik/lembaga
inspeksi (LPK) *):
___________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Telepon : _______________________ Faksimili : _________________________
Email : _______________________ (wajib diisi)
Pimpinan LPK : _______________________________________________
Jabatan

: _________________________________________________________

Personil penghubung : ________________________________________________

Jabatan

: _________________________________________________________

Nama organisasi induk (jika ada) :

___________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Telepon : _______________________ Faksimili : _________________________
Email : _______________________
Pimpinan Organisasi induk : ___________________________________________
Jabatan : _________________________________________________________
*) pilih salah satu yang diperlukan.

Tanggal : 12 Maret 2012

1 dari 2

FPA 03-a.01 Rev.0

Calon penanda tangan sertifikat *):

(Terlampir Daftar Riwayat Hidup CV calon yang diusulkan)

No

Nama

Jabatan

1
2
3

II. Ruang lingkup akreditasi yang diajukan

(lihat FPA 03-a.01.a atau lihat FPA 03-a.01.c)

III. Pernyataan
Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk :
1) memenuhi persyaratan akreditasi KAN;

2) melampirkan bukti pembayaran biaya permohonan akreditasi;

3) bersedia

membayar semua biaya yang telah ditetapkan yang berkaitan dengan

proses akreditasi;

4) tidak akan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada personel KAN dan
personel yang ditugaskan oleh KAN sehubungan dengan proses akreditasi selain
yang telah ditentukan oleh KAN;
5) bahwa dalam penyusunan dokumentasi mutu dan persiapan akreditasi oleh KAN,

kami menggunakan/tidak menggunakan

yang kami maksud adalah:

*)

jasa konsultan dari pihak lain, pihak lain

___________________________________________________________________
dengan alamat _______________________________________________________
____________________________________________________________________
6) bersedia menyampaikan salinan Panduan Mutu dengan status terkendali (kecuali
untuk penambahan ruang lingkup akreditasi) dan salinan akte pendirian / legalitas
hukum, beserta dokumen-dokumen lain yang diperlukan dalam proses akreditasi;
7) bersedia melengkapi semua informasi yang dibutuhkan.
Pimpinan organisasi :
Tanda tangan :
Nama

Jabatan

Tanggal : 12 Maret 2012

2 dari 2