Pengurus Cabang Kabupaten Malang FORM-01

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat,
Instalasi Farmasi, Rumah Sakit Muslimat Singosari, Jl. Ronggolawe no. 24, Singosari, Malang, 65153
Telp., (0341) 458344 ext. 801 | Fax., (0341) 453760 | e-Mail., iai.kabupaten.malang@gmail.com
atau Jl. L.A. Sucipto gang 22 A No. 36, RT. 05, RW 10, Belimbing, Malang, Mobile phone., 081805074889 (back up)

Malang, _________________________

Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Apoteker

Kepada Yth.
Ketua IAI Cabang Kabupaten Malang
d/a Rumah Sakit Muslimat Singosari
Jl. Ronggolawe 24 Singosari
Malang, 65153

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Ijin Praktek Apoteker ke-2/ke-
3*) dengan data sebagai berikut :

A. DATA PEMOHON
Nomor KTP : _______________________________________________
Nomor KTA : _______________________________________________
Nama lengkap & gelar : _______________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________
Alamat sesuai KTP : _______________________________________________
Desa/kelurahan _________________________________
Kecamatan _________________________________
Kabupaten/kota _________________________________
Propinsi _________________________________
Handphone : _______________________________________________
Email : _______________________________________________
Nomor STRA : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Nomor sertifikat kompetensi : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Nomor SIPA ke-1 : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Jadwal Praktek
Hari Jam praktek
Senin Pukul ____ s/d ____
Selasa Pukul ____ s/d ____
Rabu Pukul ____ s/d ____
Kamis Pukul ____ s/d ____
Jumat Pukul ____ s/d ____
Sabtu Pukul ____ s/d ____
Minggu Pukul ____ s/d ____
Nomor SIPA ke-2 : ________________________________ Masa berlaku s/d [dd/mm/yyy]
Jadwal Praktek
Hari Jam praktek
Senin Pukul ____ s/d ____
Selasa Pukul ____ s/d ____
Rabu Pukul ____ s/d ____
Kamis Pukul ____ s/d ____
Jumat Pukul ____ s/d ____
Sabtu Pukul ____ s/d ____
Minggu Pukul ____ s/d ____

Surat Permohonan Rekomendasi SIPA lembar ke- 1 dari 2

 Pengurus Cabang Kabupaten Malang
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat,
Instalasi Farmasi, Rumah Sakit Muslimat Singosari, Jl. Ronggolawe no. 24, Singosari, Malang, 65153
Telp., (0341) 458344 ext. 801 | Fax., (0341) 453760 | e-Mail., iai.kabupaten.malang@gmail.com
atau Jl. L.A. Sucipto gang 22 A No. 36, RT. 05, RW 10, Belimbing, Malang, Mobile phone., 081805074889 (back up)

B. DATA SARANA
Nama sarana : _______________________________________________
Alamat lengkap : _______________________________________________
Desa/kelurahan _________________________________
Kecamatan _________________________________
Kabupaten/kota _________________________________
Propinsi _________________________________
Jenis sarana : Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Apotek*)
Status kepemilikan : Milik sendiri/milik pihak lain*)
Waktu tempuh : _____________ menit [dari tempat praktek SIPA sebelumnya]

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fotokopi KTP
Atau surat keterangan domisili bagi apoteker yang tidak beralamat KTP Malang Raya
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota [KTA]
3. Fotokopi STRA yang masih berlaku [minimal 3 bulan sebelum berakhir]
4. Fotokopi SERTIFIKAT KOMPETENSI yang masih berlaku [minimal 3 bulan sebelum berakhir]
5. Fotokopi SIPA ke-1
Bagi pemohon SIPA ke-2 dan SIPA ke-3
6. Fotokopi SIPA ke-2**)
Bagi pemohon SIPA ke-3
7. Surat pengantar dari PC IAI sesuai lokasi praktik SIPA yang masih berlaku
8. Surat pernyataan praktik bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin, dan
peraturan organisasi yang disertai jadwal praktik
9. Surat pernyataan tentang daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan alamat praktik.
10. Surat ijin/rekomendasi atasan atau surat keterangan dari PSA
Dari SIPA ke-1 dan/atau SIPA ke-2
11. Surat pernyataan kepemilikan
Bagi apoteker dengan modal sendiri
12. Akta notaris perjanjian kerja sama
Bagi apoteker yang bukan pemilik sarana
13. Surat keputusan pengangkatan pegawai/PKWT [Perjanjian Kerja Waktu Tertentu] dari rumah
sakit/klinik/puskesmas
14. Berita acara serah terima tanggung jawab
Pemohon sebagai pengganti Apoteker
15. Surat pernyataan jarak tempuh
Dilampiri printout google map lokasi praktik SIPA ke-1 ke SIPA ke-2 dan/atau SIPA ke-3
16. Lunas iuran anggota

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

____________________________
Tanda tangan & nama terang

*)
coret yang tidak perlu
**)
bagi pemohon SIPA-3

Surat Permohonan Rekomendasi SIPA lembar ke- 2 dari 2