Form

FORMULIR PENDAFTARAN KARTU TANDA ANGGOTA NAHDLATUL ULAMA

Kantor : Gedung PBNU Lt. 1. Jl. Kramat Raya No.164 Jakarta Pusat A1
081285459445/0811139300 Info@kartanu.com www.kartanu.com @infokartanu

PCNU : ____________________ Jenis Kartu :

MWCNU : ____________________  Silver  Silver Plus  Gold  Platinum
DATA PRIBADI
(Isi dan centang)
Nama Lengkap : ___________________________________________________________ 4x6
Nomor KTP :

Tempat/Tanggal Lahir : INDUK ORGANISASI (Centang)

- -
____________________,
Jenis Kelamin :  Pria  Wanita  ANGGOTA BIASA  MUSLIMAT NU  FATAYAT NU
Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  GP ANSOR  PMII  IPNU
Alamat Rumah : _____________________________  IPPNU
RT________ RW ________ Kel/Desa ___________________
Kec ___________________ Kota/Kab __________________ PENDIDIKAN TERAKHIR
(centang dan isi nama sekolah)
Kode pos : _____________________________
 SD/MI ____________________________________
Telepon : _____________________________
Handphone : _____________________________  S1 _______________________________________
Email : _____________________________  SMP/MTs _________________________________
Facebook : _____________________________
 S2 _______________________________________
Twitter : _____________________________
 SMA/SMK/MA _____________________________
PEKERJAAN  S3 _______________________________________
(Centang)
PNS SWASTA WIRASWASTA LAINNYA PESANTREN
(centang dan isi nama pesantren)
 Guru  Pimpinan  Pedagang  Belum/Tdk Bekerja
 Dosen Pesantren  Nelayan  Peneliti
Pernah Mengenyam Pesantren  YA  TIDAK
 Pegawai  Dosen  Petani  Jurnalis
 TNI  Guru Sekolah  Sopir  Seniman
 Polri  Guru Madrasah  Ojek  Anggota DPR RI LAMA PENDIDIKAN : ______ THN
 BUMN  Guru Ngaji/  Becak  Anggota DPRD 1. NAMA PESANTREN : _________________________________
 BUMD Pesantren  Pengusaha  Anggota BPK ALAMAT PESANTREN : ________________________________
 Pensiunan  Buruh Pabrik Travel  Anggota DPD
 Dokter  Buruh Nelayan  Pengusaha  Anggota MK DESA__________________ KEC ______________________________
 Paramedis  Buruh Tani Eskpedisi  Anggota Kabinet KAB ___________________ PROV ____________________________
 Buruh Rumah  Gubernur/Wakil
Tangga  Bupati/Wakil
 Pegawai/Karyawan  .............. 2. NAMA PESANTREN : _________________________________
 Dokter ALAMAT PESANTREN : ________________________________
 Paramedis
DESA__________________ KEC ______________________________
KAB ___________________ PROV ____________________________
PENDAPATAN Rp.______________________/bulan

---BAIAT ANGGOTA NU---

Asyhadu an laa ilaaha illallah wa asyhadu anna Muhammadan rasulullah
Bismillahirrahmanirrahim

Sebagai warga jam’iyah Nahdlatul Ulama Saya bersedia untuk:

1. Menjalankan ajaran Islam menurut paham Ahlussunnah wal Jama’ah di tengah masyarakat dalam wadah NKRI dengan
berpedoman pada Al-Qur’an, Hadist, Ijma’, dan Qiyas para alim ulama’ Nahdlatul Ulama.
2. Setia kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945 (UUD 1945), dalam mewujudkan masyarakat adil makmur, menuju
terciptanya baldatun thoyyibatun wa rabbun ghafur.
3. Patuh kepada Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) Nahdlatul Ulama.

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

…….……………………., 20……

(……………………………………….)