RANTING LABUHAN MARINGGAI – CABANG LAMPUNG TIMUR Sekretariat : Dusun I RT/RW 003/001 Desa Karya Tani Kec. Labuhan Maringgai Telp. 0823 7253 8961, 0812 7830 0676
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
Nama Lengkap Calon Siswa : _______________________________________ ( L / P )
Tempat, Tanggal Lahir : ________________________ , ___ / ___ / __________ Alamat : _______________________________________________ Agama : _______________________________________________ Nomor Telp./HP : _______________________________________________ Pekerjaan/Sekolah (*) : _______________________________________________ Nama Orang Tua/Wali/Istri/Suami : _______________________________________________ Penah Belajar Beladiri Lain : ______________________ Selama: ______ Bln/Thn(*)
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia menjadi siswa Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) Sub Rayon _________________________ Ranting Labuhan Maringgai; 2. Bersedia patuh dan disiplin terhadap AD/ART pada Persaudaraan Setia Hati Terate; 3. Tidak akan menggunakan ajaran/teknik PSHT untuk hal-hal yang dilarang dan bersifat tidak baik, serta sanggup membagi waktu kegiatan, pekerjaan dan sekolah; 4. Tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun kepada pelatih dan organisasi apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada saat mengikuti latihan seperti cidera atau kecelakaan; 5. Telah mendapatkan persetujuan dari Orang Tua/Wali; 6. Mematuhi tata tertib, kewajiban dan wasiat PSHT; 7. Menjalin Persaudaraan sesama siswa dan warga (pelatih) PSHT; 8. Membayar uang pendaftaran Rp. 30.000;
Demikian pernyataan yang telah saya setujui dengan penuh kesadaran dan dapat dipertanggung jawabkan serta tanpa paksaan dari siapapun.