Nama : ......................................
Tempat Tgl/ Lahir : ......................................
Ranting : ......................................
Tingkat : ......................................
Atas Keberhasilannya Mengikuti seluruh program pendidikan dan latihan
Persaudaraan Setia hati Terate berdasarkan kesetiaan, ketaatan dan
kemampuan Pencak Silat serta ke-SH-an Melalui Test Kenaikan Tingkat
pada Tanggal ................................... 20 ....... di Ranting Abung Barat
Cabang Lampung Utara dengan hasil penilaian sebagai berikut :
NO MATERI KETERCAPAIAN NILAI KETERANGAN
1. SENAM MASAL
2. SENAM DASAR
3. SENAM JURUS
4. SENAM TOYA
5. JURUS TOYA
6. JURUS PISAU
7. JURUS SPEL
8. SAMBUNG/TEKHNIK
9. KRIPPEN
10. KE-SH-AN
Terhitung mulai tanggal diterbitkannya sertifikat ini, kepada yang bersangkutan
diberikan hak menggunakan SABUK .................................................... dan
mengikuti Program kegiatan latihan pada TINGKAT .........................................
Demikian sertifikat ini diberikan agar dapat menjadikan acuan belajar dan
berlatih pada tingkat selanjutnya, Amin.
_________________________
NIW. ..................................