NAMA MAHASISWA :
NOMOR MAHASISWA :
Kepada
Yth. : Direktur Kemahasiswaan Kemristekdikti
Melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY
Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa : PPA / BBP-PPA 2016 (pilih
salah satu) melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta
Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan dan apabila
saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Yogyakarta, ………………….
Mengetahui/menyetujui, Pemohon,
Pimpinan, PTS
.
FM-KMHS-004
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis
Wilayah V bagi :
Yogyakarta, ------------------------------
Mengetahui/mengesahkan,
Lurah/Kepala Desa : ___________________ Orang tua/wali mahasiswa
______________________ _______________________
Nama : ___________________________________
NIP/NRP : ___________________________________
Instansi : ___________________________________
Tempat dan tanggal lahir : ___________________________________
Pangkat / Golongan : ___________________________________
TK/K/D/J : ___________________________________
Tunjangan Keluarga : ___________________________________
Jumlah Keluarga : ___________________________________
Gaji Pokok : ___________________________________
Tunjangan Istri/Suami : ___________________________________
Tunj. Perbaikan Penghasilan : ___________________________________
Tunj. Jabatan Struktural : ___________________________________
Tunj. Jabatan Fungsional : ___________________________________
Tunjangan beras : ___________________________________
Jumlah penghasilan Kotor : ___________________________________
Potongan-potongan :
- PFK Dept.Keu.Bulog : Rp. ____________
- PTK Dept.Keu.10% : Rp. ____________
- Lain-lain : Rp. ____________
________________+
Rp. ___________________
______________________
Sisa Rp. ___________________
Pembulatan Rp. ___________________
______________________
Jumlah Penghasilan Bersih Rp. ___________________
====================
___________,_________________
Mengetahui, Bendahara / Juru Bayar
(___________) (___________________)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN
Dengan ini menyatakan bahwa saya pada Tahun Akademik 2015/2016 tidak menerima beasiswa yang
berasal dari sumber lain.
Apabila dikemudian hari ternyata menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Yogyakarta, ______________
Mengetahui,
Kabag. Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan
Materai Rp.6.000