UNIT ASRAMA ( UAS )

BORANG KOLEJ KEDIAMAN PELAJAR

SEMESTER _______________________________
SILA
SESI DISEMBER 2019 LEKATKAN
GAMBAR
No. Resit Yuran Asrama :________________________ Blok : _________________ BERSAIZ
PASSPORT
No. Resit Yuran Aktiviti :________________________ No. Bilik :_________________ ( *mandotari )

A.MAKLUMAT PELAJAR

Nama : _____________________________________________________________ No. K/P : ____________________________

Jantina : *Lelaki/ Perempuan Bangsa:_______________________ Agama :______________________________

No. Pendaftaran :______________________________________ Semester :

Jabatan :________________________________ Kursus :__________________________ Kelas :__________________________________

No.Telefon Rumah :_________________________________ No. Telefon Pelajar :_____________________________________

( *wajib disi )

Alamat Rumah :________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Penyakit yang dihidapi :__________________________________________ Tarikh mulai dihidapi :_________________________

Anak ke :___________________________dari ________________________________orang adik-beradik.

B.MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN :

( * wajib diisi )

Nama ibubapa/penjaga :___________________________________________________ No.H/P :_________________________________

Alamat rumah :__________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Pekerjaan ibubapa/ penjaga :_____________________________ Pendapatan Ibubapa/Penjaga : RM _________________

( *wajib disi dan disertakan salinan yang telah disahkan )
Alamat Majikan : ________________________________________________________________________________________________________

Nota Peringatan : Pelajar yang mendiami Kolej Kediaman tidak dibenarkan membawa motosikal atau
kereta kedalam kawasan Kolej Kediaman dan Kampus. Pelajar juga perlu membawa bantal , cadar dan
peralatan kelengkapan diri semasa mendaftar di kolej kediaman.
C. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA
“Saya mengaku semua keterangan di atas adalah
benar. Jika ada di antara keterangan di atas
didapati palsu maka pihak Politeknik Ungku Omar
boleh mengenakan sebarang tindakan terhadap
saya. Saya berjanji akan mematuhi dan bersedia
untuk menyertai setiap aktiviti dan sanggup
menerima apa jua arahan yang diberikan”.
___________________________________
( Tandatangan Pemohon )
Nama :
Tarikh :
“Dengan ini saya memberi kebenaran anak/
jagaan saya untuk tinggal di asrama dan
mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan.
Saya juga tidak akan mendakwa Pihak
Pengurusan Asrama sekiranya berlaku sebarang
kemalangan sepanjanag anak/jagaan saya tinggal
di asrama. Saya juga membenarkan anak/jagaan
saya diberikan rawatan sekiranya perlu.”
___________________________________
( Tandatangan ibubapa/penjaga )
Nama :
Tarikh :
*potong mana yang tidak berkenaan