SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENAATI PERATURAN DAN KODE ETIK MAHASISWA UNJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : ___________________________________________________________________________

Nomor Pendaftaran : ___________________________________________________________________________
Program Studi : ___________________________________________________________________________
Jenjang : D-3 / S-1 / Profesi *)
Alamat : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Bersedia untuk tunduk dan mematuhi hukum, peraturan perundang-undangan, dan
norma yang berlaku di Indonesia;
2. Bersedia menaati seluruh Aturan dan Kode Etik Mahasiswa yang telah ditetapkan
oleh Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta;
3. Apabila Saya melanggar aturan yang telah ditetapkan oleh institusi, Saya bersedia
menanggung putusan sanksi yang diberlakukan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan dan
penuh rasa tanggung jawab serta tidak ada paksaan dari pihak mana pun.

________________, _____________________20___
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang tua/Wali,*) Mahasiswa,

Materai Rp 10.000,-

(……………………………………..) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu