Anda di halaman 1dari 2

DEWAN PENGURUS DAERAH

HIMPUNAN KERUKUNAN TANI INDONESIA


(Indonesian Farmers Association)
NUSA TENGGARA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGGEMUKAN SAPI

IDENTITAS

 NAMA PERORANGAN / KELOMPOK *) : __________________________________________________


 ALAMAT : __________________________________________________
DESA / KELURAHAN : __________________________________________________
KECAMATAN : __________________________________________________
KABUPATEN : __________________________________________________
 NAMA PENANGGUNG JAWAB : __________________________________________________
 NO. HP : __________________________________________________

SARANA DAN PRASARANA

 KETERSEDIAN KANDANG : ADA TIDAK ADA


 KAPASITAS KANDANG : _______ EKOR
 KIRTERIA KANDANG : PERMANEN TIDAK PERMANEN
 LUAS LAHAN NON KANDANG : ________ Are
 KETERSEDIAN PAKAN : SANGAT CUKUP CUKUP KURANG
 KETERSEDIAN AIR MINUM SAPI : SANGAT CUKUP CUKUP KURANG
 JUMLAH PETERNAK : ________ ORANG
 CATATAN LAINNYA : __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

..................................., ......../......../20 ......

PENDAFTAR

_______________________

*) Coret Yang Tidak Perlu


DEWAN PENGURUS DAERAH
HIMPUNAN KERUKUNAN TANI INDONESIA
(Indonesian Farmers Association)
NUSA TENGGARA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGGEMUKAN SAPI

IDENTITAS PONDOK PESANTREN / LEMBAGA LAINNYA

 NAMA PONPES / LEMBAGA : __________________________________________________


__________________________________________________
 PIMPINAN PONPES / LEMBAGA : __________________________________________________
 ALAMAT : __________________________________________________
__________________________________________________
 NO. HP : __________________________________________________

IDENTITAS KELOMPOK TERNAK BINAAN

 NAMA PERORANGAN / KELOMPOK *) : __________________________________________________


 ALAMAT : __________________________________________________
DESA / KELURAHAN : __________________________________________________
KECAMATAN : __________________________________________________
KABUPATEN : __________________________________________________
 NAMA PENANGGUNG JAWAB : __________________________________________________
 NO. HP : __________________________________________________

SARANA DAN PRASARANA

 KETERSEDIAN KANDANG : ADA TIDAK ADA


 KAPASITAS KANDANG : _______ EKOR
 KIRTERIA KANDANG : PERMANEN TIDAK PERMANEN
 LUAS LAHAN NON KANDANG : ________ Are
 KETERSEDIAN PAKAN : SANGAT CUKUP CUKUP KURANG
 KETERSEDIAN AIR MINUM SAPI : SANGAT CUKUP CUKUP KURANG
 JUMLAH PETERNAK : ________ ORANG
 CATATAN LAINNYA : __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

..................................., ......../......../20 ......

PENDAFTAR

_______________________

*) Coret Yang Tidak Perlu

Anda mungkin juga menyukai