FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN ELEKTRONIK

KOPERASI SIGAP NUSANTARA

Jl. A. Yani No.66 Cempaka Putih, Kota Jakarta Pusat 10510 | Telp. (021) 2124 2020
Info whatsapp Koperasi 0896 1817 5000
DATA PRIBADI
■ NPK / ID Koperasi : ____________ / ________-_______________ Keanggotaan Sejak : ________________
■ NIK : ____________________________ ■ NPWP : ____________________________________
■ Nama Lengkap Sesuai KTP : _____________________________________________________________________________
■ Nama Panggilan / Alias : _________________________ ■ Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
■ Tempat Lahir : _________________________ Tanggal Lahir (DDMMYYYY) : ____ - ____-19___
■ Alamat : ____________________________________________________________________________
: _____________________________________ RT : ______ RW : _______
Kelurahan / Desa : _________________ Kecamatan : _________________
Kab / Kota : _________________ Kode Pos : _________________
■ Status Kepemilikan Rumah  Milik Sendiri  Milik Keluarga  Kos / Kontrak / Sewa  Lainnya ___________________
■ Nomor Handphone : (______)__________________ ■ EMAIL : ____________________________________
■ Lokasi Penempatan : _____________________________________________________________________________
■ Nama ARH : _________________________ ■ WILAYAH : ____________________________________
DATA KELUARGA / KERABAT YANG DAPAT DIHUBUNGI
KONTAK DARURAT Untuk Keperluan Mendadak (WAJIB DIISI)
■ Nama Lengkap Sesuai KTP : _____________________________________________________________________________
■ Hubungan :  Kakak/Adik  Anak  Ayah  Ibu  Paman/Bibi  Lainnya ____________________
■ Alamat : _____________________________________________________________________________
: _____________________________________ RT : ______ RW : _______
Kelurahan / Desa : _________________ Kecamatan : _________________
Kab / Kota : _________________ Kode Pos : _________________
■ Nomor Handphone : (______)__________________ ■ Email : ____________________________________
PERMOHONAN KREDIT
Dengan ini mengajukan permohonan kredit
■ Produk / Jenis Barang :  Handphone  Kamera
Beri tanda “ X “ pada kotak yang telah  Elektronik Dapur dan Rumah Tangga  Smart Device
disediakanS
 Laptop / Tablet  Lainnya ____________________
■ Merk Barang : _________________________ ■ Tipe : ____________________________________
■ Keterangan Lainnya : _____________________________________________________________________________
Detail terkait elektronik yang diajukan : _____________________________________________________________________________
(Warna, Memory, Ukuran, dll)
: _____________________________________________________________________________
■ Rencana / Tujuan : _____________________________________________________________________________
■ Jumlah : Rp ______________________ ■ Terbilang : ____________________________________
______________________________________________________________________________
■ Jangka Waktu : ______ Bulan (Dana akan ditransfer ke penyedia barang elektronik)

Demikian permohonan pinjaman ini saya sampaikan kepada Pengurus Koperasi Sigap Nusantara untuk dapat disetujui. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, ....................................................... , 20……..

Disetujui oleh, Tanda Tangan

(Koperasi Sigap Nusantara) (HRD SPA/SGP) (KaDept/Atasan Pemohon) ( Pemohon ) ( Istri / Suami )*

CATATAN HRD (*Pilih salah satu)

Status Karyawan* : Tetap ( Pensiun sd………………………………..) / PKWT (ke ……….…. EoC sd………………………………….)
Masa kerja : ………………… Tahun
Kemampuan angsur : …………………………………………………………….. Presentase…………………………… %
Rekomendasi* : Disarankan / Tidak disarankan
Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………

Harap Lampirkan Dokumen Pendukung

Surat Kuasa Pemotongan Gaji / SKPG (bermaterai 10000) – 1 Lembar | Fotocopy KTP – 1 Lembar | Fotocopy ID Card – 1 Lembar