BORANG PERMOHONAN PETUGAS

BAGI PILIHAN RAYA UMUM KE–15 NEGERI PULAU PINANG

1. Nama : ______________________________________________________
2. No. K/P : ______________________________________________________
3. No. Telefon : _____________________(HP)_________________(Rumah)
_____________________(Pej.) ___________________(Faks) (untuk kegunaan pas petugas)
4. Alamat e-mel :________________________________________________________
5. Alamat Rumah : _______________________________________________________
_______________________________________________________
6. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________________
_______________________________________________________
7. Jawatan Sekarang : _______________________________________________________
8. Kelulusan Akademik : _______________________________________________________
9. Jawatan yang dipohon : - Ketua Tempat Mengundi (KTM)
- Kerani Pengundian/Kerani Mengira Undi (KP/KMU)
- Kerani Penyemak Daftar Pemilih (KPDP)
- Pemandu Arah Pusat Mengundi (PAPM)
(Sila tandakan √ di kotak yang berkenaan)

10. No. Akaun Bank : ______________________________________________________

Nama Bank : ______________________________________________________
( sila sertakan penyata bank)

11. Pengalaman pilihan raya : ______________________________________________________

12. Jenis Kenderaan Digunakan : ______________________________________________________

No. Pendaftaran : ______________________________________________________

13. Bahagian Parlimen dipohon : ______________________________________________________

Bahagian DUN dipohon : ______________________________________________________
Pusat Mengundi dipohon : ______________________________________________________
(sila nyatakan sekiranya ada Pusat Mengundi pilihan)

Tarikh: ______/______/__________ ….…………………………….

Tandatangan Pemohon

Pengesahan Ketua Jabatan

Adalah disahkan bahawa pemohon iaitu ____________________________________________________________________,

K.P. No: _____________________________ adalah pegawai/ kakitangan di Jabatan/ Syarikat ini dan
berjawatan sebagai ______________________________________.

Saya tiada halangan untuk membenarkan beliau bertugas dalam Pilihan Raya Umum ke-15.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan :

Nama dan Cop Rasmi :

Tarikh: :