Anda di halaman 1dari 1

Form Usulan Ucapan Terima Kasih No.

Dokumen : FM-POLTEK-04/02
Kepada Perusahaan No. Revisi :-
Tanggal Berlaku : 1 September 2009

FORM PENGAJUAN SURAT PERMOHONAN UCAPAN TERIMA KASIH - ONLINE

1. Nama: _________________________________________
2. Nrp : __________________
3. Alamat di Surabaya : _________________________________________
Telepon dan HP : _________________________________________
4. Alamat di Luar Surabaya : _________________________________________
Telepon dan HP : _________________________________________
5. Alamat e-mail : _________________________________________

Mengajukan usulan sebagai berikut :

1. Nama Institusi /Perusahaan : _________________________________________


2. Alamat : _________________________________________
Telepon dan Faksimile : _________________________________________
Alamat email perusahaan/Institusi : _________________________________________
3. Nama Pimpinan perusahaan/Institusi : _________________________________________
4. Nama Pembimbing I (Politeknik Ubaya) : _________________________________________
5. a. Nama Pembimbingg II *) Perusahaan : _________________________________________
b. Jabatan *) : _________________________________________
c. Divisi/Bagian/Departemen*) : _________________________________________
d. Periode PKL *) : ________________ s.d. _____________________
e. email / HP *) : ___________________________ HP : __________

6. Lampiran usulan ucapan terima kasih :


1. Bukti UPP Gasal 2023/2024 
2. Hasil Scan Surat Ijin Praktik Kerja dari Perusahaan, 

Surabaya, __________________

( ________________________ )

Diterima Petugas

Beri tanda ( √ ) pada kolom tersedia Tgl Paraf


*) WAJIB di isi

Anda mungkin juga menyukai