FORM ALUMNI

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS BINA DARMA
1. NAMA ALUMNI (gelar s1 & s2) : ________________________________________________
2. NIM : ________________________________________________
3. TEMPAT/TGL LAHIR : ________________________________________________
4. ALAMAT SEKARANG : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
5. NO. TELP/HP : _______________________________________
6. E-mail : _______________________________________
7. ASAL PTS/PTN S1 : _______________________________________
8. NILAI IPK S1 : _______________________________________
9. UNIVERSITAS BINA DARMA
a. Tahun Masuk : _______________________________________
b. Tahun Lulus : _______________________________________
c. IPK : _______________________________________
d. Lama Penulisan
Internship/Tesis : _______________________________________
e. Judul Internship/Tesis : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
10.PEKERJAAN
a. Tahun Mulai Kerja : _______________________________________
b. Nama Instansi : _______________________________________
c. Alamat Lengkap instansi : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
d. No. Telp. : _______________________________________
e. Jabatan : _______________________________________
Demikian form isian alumni saya buat dengan sebenar-benarnya.

Palembang, 20
Hormat saya,

( )
nama & ttd.tangan alumni

NB. FORM INI WAJIB DIISI DAN DIKEMBALIKAN PADA SAAT SAUDARA
MENDAFTAR WISUDA.