C305

DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS APLIKASI

BEASISWA OUTREACHING PARSIAL BIAYA HIDUP
UNTUK MAHASISWA DI UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 3x4 (2 lembar) dan Ditulis Nama pada Bagian Belakang Foto*
Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Fotokopi KTP/SIM Pendaftar
Bukti Pembayaran UKT (1/2/3)
Formulir Pendaftaran Beasiswa Parsial Biaya Hidup
Essay

Fotokopi Kartu Keluarga yang Sudah Dilegalisir

Surat Keterangan Tidak Mampu dan Penghasilan Orang Tua dari Kepala Desa/Kelurahan (untuk yang
bekerja di perusahaan atau instansi wajib melampirkan slip gaji/ print tabungan transfer gaji dari
bank)

Surat Pernyataan tidak akan menerima Beasiswa lain

Surat Rekomendasi yang ditandatangani oleh Dosen PA
Surat pernyataan penerima beasiswa Universitas Tanjungpura Program Beasiswa Untan Mandiri yang
telah ditanda tangani dan disetujui oleh Orang tua/wali

LIHS dan LIRS semester terakhir saat pengajuan beasiswa yang telah ditandatangani oleh pejabat di
lingkungan fakultas

Form Rencana Penyelesaian Studi tepat 8 Semester

Fotokopi Rapor Semester 1 s.d. 6 yang sudah dilegalisir oleh Kepala Sekolah
Fotokopi Ijazah dan Hasil Ujian Nasional SMU yang Sudah Dilegalisir

Fotokopi Sertifikat Penghargaan dan Prestasi (Jika Ada)

Wajib memberikan tanda Check (√) pada setiap kotak tersedia jika dokumen sudah dilengkapi dan dimasukkan kedalam
map sesuai dengan warna Fakultas.
Lembaran daftar check list berkas aplikasi ini wajib disertakan dan diletakkan di bagian paling depan untuk setiap
peserta
 C305
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
HP. 08115705975 Telp/Fax.(0561) 769300
e-mail: comdev.untan@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PARSIAL BIAYA HIDUP
UNIVERSITAS TANJUNGPURA Foto 3x4

1. Nama/Jenis Kelamin : ______________________________________/(P/L)*

2. NIM : ______________________________________
3. Program Studi/Fakultas : __________________________/____________
4. Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________________
5. Tinggi Badan :______________________________________cm
6. Berat Badan : _____________________________________ kg
7. Alamat Sekarang : ______________________________________
a. Desa/Kelurahan :______________________________________
b. Kecamatan :______________________________________
c. Kabupaten :______________________________________
8. Alamat Asal : ______________________________________
a. Desa/Kelurahan :______________________________________
b. Kecamatan :______________________________________
c.. Kabupaten :______________________________________
d. Kabupaten adalah Ibu Kota Propinsi* : a) Ya b) Tidak
e. Propinsi :______________________________________
9. Transportasi dari alamat asal ke
Ibu Kota Kecamatan* : a) Kendaraan umum b) Motor c) Sepeda
d) Sampan e) Jalan Kaki
f) Lainnya :..................................................**

10. Jarak dan lama Perjalanan

dari alamat asal ke Ibu Kota Kecamatan
sesuai transport pada item 7 : ...................Km/............................. menit

11. Nomor Induk Siswa (NIS/NISN) : ________________/______________________

 C305
12. Telepon/HP : ______________________________________
13. Asal Sekolah : ______________________________________
14.Alamat Sekolah
a. Jalan : ______________________________________
b. Desa/Kelurahan :______________________________________
c. Kecamatan : ______________________________________
d. Kabupaten : ______________________________________
e. Telp Sekolah : ______________________________________
15. Akreditasi Sekolah* : a) A b) B c) C d) Tidak Terakreditasi

16.Taraf Standar Nasional Sekolah* : a) SBI (Sekolah Berstandar Internasional)

b) SSN (Sekolah Standar Nasional)
c) SKM (Sekolah Standar Mandiri)
17.Jurusan* : a) IPA b) IPS c) Bahasa
d) Lainnya __________________________
18.Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah : ______________________________________
b. Ibu : ______________________________________
c. Wali : ______________________________________
19.Alamat Orang Tua/Wali
a. Ayah : ______________________________________
: ______________________________________
b. Ibu : ______________________________________
: ______________________________________
c. Wali : ______________________________________
: ______________________________________
20.Pekerjaan Orang Tua/Wali
a. Ayah : ______________________________________
b. Ibu : ______________________________________
c. Wali : ______________________________________
21.Penghasilan Orang Tua/Wali***
a. Ayah : Rp. _____________________ /bulan
b. Ibu : Rp. _____________________ /bulan
c. Wali : Rp. _____________________ /bulan
 C305
22. Urutan Ranking Kelas di Sekolah
Semester : Ranking Jumlah Siswa Nilai Rata-Rata Nilai Rata-Rata
Ijazah
di Kelas UAN Rapor
a. Semester 1
b. Semester 2
c. Semester 3
d. Semester 4
e. Semester 5
f. Semester 6

____________, ____________________ 20___

Tertanda,

_____________________
NIS.
(Tanda tangan dan nama jelas)

Keterangan:
* Lingkari yang sesuai
** Isi sesuai dengan kondisi
*** Lengkapi dengan surat keterangan dari instansi tempat bekerja atau dari kepala desa serta mengisi formulir jumlah anggota keluarga
****Boleh menambah halaman baru
 C305
ESSAY*
Buatlah essay singkat mengapa saudara layak mendapatkan beasiswa ini, motivasi saudara, dan
kegunaan Beasiswa Parsial Biaya Hidup tersebut (maksimum 200 kata):

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

______________, ________________ 20____

Tertanda,

________________________
NIS.
(Nama jelas dan tanda tangan)

*ditulis tangan dan boleh menambah kertas

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI C305
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
HP. 08115705975 Telp/Fax.(0561) 769300
e-mail: comdev.untan@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Pembimbing Akademik
Memberikan rekomendasi kepada
Nama :
NIM :
Program Studi :__________________________________________________
Fakultas :__________________________________________________
Untuk mendapatkan Beasiswa Parsial Biaya Hidup Universitas Tanjungpura sesuai penilaian yang
saya berikan (bubuhi tanda chek list (√) pada kolom penilaian):
Baik
Kriteria Baik Cukup Kurang Buruk
Sekali
Prestasi akademik
Prestasi Non Akademik
Kreativitas
Kejujuran
Kesopanan
Kemandirian
Tanggung jawab

Catatan lain: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, _____________________ 20__

Tertanda,

_________________________________
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI C305
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
HP. 08115705975 Telp/Fax.(0561) 769300
e-mail: comdev.untan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENERIMA

BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIM :

Menyatakan tidak akan menerima beasiswa lain apabila saya menjadi penerima
Beasiswa Parsial Biaya Hidup Universitas Tanjungpura. Apabila saya terbukti
mendapatkan beasiswa lain di lingkungan Universitas Tanjungpura selain Beasiswa
Parsial Biaya Hidup ini, saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang sudah
diterima, baik Beasiswa Parsial Biaya Hidup maupun beasiswa lain yang dimaksud.

Pontianak, ______________20__

Mengetahui Tertanda,
Kasubag. Kemahasiswaan & Alumni
Fakultas,

_________________________ __________________________
NIP. NIM.

Wakil Dekan Fakultas

Bidang Kemahasiswaan & Alumni

____________________________
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI C305
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Hadari Nawawi Pontianak Kalimantan Barat 78124
HP. 08115705975 Telp/Fax.(0561) 769300
e-mail: comdev.untan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PARSIAL BIAYA HIDUP PROGRAM BEASISWA UNTAN MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________

NIM : ___________________________________

Prodi : ___________________________________

Fakultas : ___________________________________

merupakan mahasiswa penerima Beasiswa Universitas Tanjungpura Program Beasiswa Parsial Biaya Hidup
menyatakan bersedia:
1. mematuhi semua norma dan peraturan Universitas Tanjungpura
2. mengikuti dan berpartisipasi secara aktif kegiatan dan peraturan yang ditetapkan oleh Comdev & Outreaching
Universitas Tanjungpura dan Untan Mandiri
3. akan menggunakan dana beasiswa untuk keperluan kuliah
4. bersungguh-sungguh untuk mengikuti perkuliahan sebagaimana mestinya
5. menyelesaikan pendidikan 8 semsester atau ≤ 4 tahun
6. mempertahankan IPK minimal 3,00 sampai dengan selesai penyelesaian studi
7. apabila IPK < 3,00 maka beasiswa akan diberhentikan
8. mencantumkan Beasiswa Parsial Biaya Hidup Program Untan Mandiri pada skripsi
9. Tidak dapat mengklaim dana riset apabila penyelesaian masa studi melebihi 8 semester
10. tidak mendapatkan beasiswa lagi apabila saya menikah, meninggal dunia, sudah lulus, tidak lagi berstatus
sebagai mahasiswa di perguruan tinggi, melanggar norma atau cuti sebagai mahasiswa di Universitas
Tanjungpura
11. tidak mendapatkan bantuan dan/atau beasiswa dari pihak/badan/lembaga/yayasan lain yang mempunyai manfaat
yang sama baik untuk sebagian maupun seluruhnya tanpa izin Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura
12. mengembalikan seluruh dana beasiswa Parsial Biaya Hidup Program Beasiswa Untan Mandiri yang telah
digunakan apabila bersikap tidak sesuai norma kampus dan/atau mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa
Untan Mandiri sebelum menyelesaikan masa studinya.
13. mengembalikan seluruh dana beasiswa Program Beasiswa Untan Mandiri yang telah digunakan apabila terbukti
memalsukan data verifikasi yang tidak sesuai dengan ketentuan Program Bidikmisi
14. bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Untan Program Beasiswa Untan Mandiri Universitas Tanjungpura
apabila saya melanggar pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Menyetujui Pontianak,.............................................2016

Orang Tua/Wali, Tertanda,

Materai
6000

___________________________________ _____________________________________
NIM