HARI: _______________
TARIKH: __________________
MASA: _______________
NAMA:
_______________________________________________________
DARJAH:
_______________________________________________________
NO. SB / IC:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
A. Tingkahlaku Jenayah
B. Penyalahgunaan
Dadah / Inhalan / Racun
C. Buli
D. Rokok
K. Kenakalan
L. Tingkahlaku Tidak
Pentingkan Masa
M. Kekemasan Diri
N. Penglibatan Politik
Q. Tiada Dalam Senarai
TINDAKAN :
AMARAN
KAUNSELING
ROTAN
GANTUNG SEKOLAH
BUANG SEKOLAH
LAIN-LAIN
CATATAN :
NO. IC : ____________________________
JAWATAN : _________________________
MURID
MASA: _______________
__________________
__________________
__________________
__________________
. Kenakalan
. Tingkahlaku Tidak
entingkan Masa
M. Kekemasan Diri
. Penglibatan Politik
Q. Tiada Dalam Senarai
_______________
GURU : _____________________
: ____________________________
N : _________________________