YAYASAN ISLAM KELANTAN NILAMPUR, PETI SURAT 248 15730 KOTA BHARU KELANTAN

YIK-PKU-08-01

Borang (HEM) PDN MAAHAD/SMU(A) : No. Rujukan. Sek No. Ruj. YIK : :

BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN MURID MAAHAD/ SEKOLAH MENENGAH UGAMA (ARAB) YAYASAN ISLAM KELANTAN
CATATAN : 1. Sertakan Buku Rekod Disiplin Pelajar dan Buku Rekod Kemajuan Pelajar atau slip keputusan peperiksaan terakhir. 2. Borang ini hendaklah diisi dala 4 salinan dan dihantar ke pejabat Yayasan Islam Kelantan (UNIT HEM) oleh ibubapa/pelajar. 3. Perpindahan ini hendaklah dalam tingkatan yang sama. 4. Pengisian borang yamg tidak lengkap / salah akan ditolak. BAHAGIAN 1 (DIISI OLEH IBUBAPA ATAU PENJAGA) Saya memohon pertukaran anak / murid di bawah jagaan saya : 1. Nama : 3. Tarikh Lahir : 5. Tingkatan Sekarang: 7. Nama Guru Tingkatan: 8. Nama Sekolah Yang Diminta: 9. Sebab Pertukaran Diminta: 10. Alamat Sekarang: 11. Alamat Baru: Saya sahkan butir-butir di atas adalah benar. Nama Ibubapa/Penjaga: Tandatangan: Tarikh: No. Kad Pengenalan: 2 Jantina : 4. No. Kad Pengenalan: 6. Tingkatan yang diminta:

BAHAGIAN II ( DIISI OLEH PENGETUA ) Tuan Pengarah Yayasan Islam Kelantan (U.P: Penolong pengarah Hal Ehwal Murid) Permohonan ini diangkat untuk tindakan tuan selanjutnya. Saya menyokong/tidak meyokong Pertukaran ini dengan alasan:

1. Butir-butir berkenaan dengan murid: a) Nama Murid: b) Tarikh Masuk Sekolah ini: d) No. Kad Pengenalan: f ) Tingkatan Sekarang: g) Murid ini sedang/sudah mengulangi pelajaran dalam: 1. Tingkatan: Peperiksaan: Tahun/sesi: Tahun: Pangkat: 2. Keputusan Peperiksaan Terakhir: c) Tingkatan: e) No. Rekod:

Tandatangan Pengetua dan Cop Sekolah

Tarikh:

BAHAGIAN III ( UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ) YIK/ Tuan Pengetua, Maahad/SMU(A) Pertukaran ini adalah: 1) Diluluskan 2) Tidak Diluluskan 3) Murid ini dicadangkan memasuki Maahad/sekolah: Sila ambil tindakan ( ) b.p Pengarah Yayasan Islam Kelantan. s.k: 1. Satu salinan ke Pengetua sekolah asal 2. Satu salinan ke Pengetua sekolah baru 3. Satu salinan ibubapa/penjaga 4. Satu salinan pejabat YIK/HEM

Tarikh: